Раздел III. Тарифы на оплату медицинской помощи

Информация об изменениях:

Раздел III изменен с 1 января 2021 г. - Дополнение N 2 от 15 апреля 2021 г. к Тарифному соглашению

См. предыдущую редакцию

Раздел III. Тарифы на оплату медицинской помощи

Тарифы установлены в зависимости от формы, вида и условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ по способам оплаты медицинской помощи, указанным в разделе II Тарифного соглашения, в соответствии Главой XII Правил ОМС и Методическими рекомендации по способам оплаты.

Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В расходы на заработную плату работников медицинской организации не входит оплата труда специалистов с высшим и средним медицинским образованием, оказывающих медицинскую помощь, не предусмотренную разрешением на медицинскую деятельность (лицензией), и (или) не имеющих действующих сертификатов по соответствующей специальности.

Тарифы на оплату медицинской помощи определены дифференцировано с учетом уровня медицинской организации. Размер коэффициент уровня, установлен Приложением N 28:

- коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

- коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

- коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь.

Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации установлены Приложением N 21, для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации установлены Приложением N 28.

Определение тарифов, указанных в Приложениях N 21, 28 осуществлено с учетом нижеперечисленных параметров:

- размер среднего подушевого норматива финансирования в расчете на одно застрахованное лицо в амбулаторных условиях 5116,55 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 851,66 руб.;

- размер базового (среднего) норматива финансирования:

без учета коэффициента дифференциации в амбулаторных условиях 2 417,12 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 817,08 руб.;

с учетом коэффициента дифференциации в амбулаторных условиях 2 687,84 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 908,59 руб.;

- размеров базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания (вызов скорой медицинской помощи) по видам медицинской помощи:

посещений с профилактическими и иными целями без учета коэффициента дифференциации 497,32 руб., с учетом коэффициента дифференциации 553,02 руб.;

комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров без учета коэффициента дифференциации 1 695,33 руб. с учетом коэффициента дифференциации 1 885,21 руб.;

комплексных посещений для проведения диспансеризации без учета коэффициента дифференциации 2 031,81 руб. с учетом коэффициента дифференциации 2 259,37 руб.;

посещений в неотложной форме без учета коэффициента дифференциации 670,34 руб, с учетом коэффициента дифференциации 745,42 руб.;

обращений в связи с заболеваниями без учета коэффициента дифференциации 1 539,85 руб. с учетом коэффициента дифференциации 1 712,31 руб.;

компьютерной томографии без учета коэффициента дифференциации 3 786,47 руб. с учетом коэффициента дифференциации 4 210,55 руб.;

магнитно-резонансной томографии без учета коэффициента дифференциации 4 276,82 руб. с учетом коэффициента дифференциации 4 755,82 руб.;

ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы без учета коэффициента дифференциации 682,05 руб. с учетом коэффициента дифференциации 758,44 руб.;

эндоскопические диагностические исследования без учета коэффициента дифференциации 1 336,81 руб. с учетом коэффициента дифференциации 1 486,53 руб.;

молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии без учета коэффициента дифференциации 9 938,98 руб. с учетом коэффициента дифференциации 11 052,15 руб.;

патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии без учета коэффициента дифференциации 2 127,15 руб. с учетом коэффициента дифференциации 2 365,39 руб.;

тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без учета коэффициента дифференциации 585,17 руб. с учетом коэффициента дифференциации 650,71 руб.;

вызов скорой медицинской помощи без учета коэффициента дифференциации 2 669,04 руб. с учетом коэффициента дифференциации 2 967,97 руб.

- размер среднего подушевого норматива финансирования в расчете на одно застрахованное лицо в амбулаторных условиях 5116,55 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 851,66 руб.;

- размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования:

- без учета коэффициента дифференциации в амбулаторных условиях 2 417,12 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 817,08 руб.;

- с учетом коэффициента дифференциации в амбулаторных условиях 2 687,84 руб.; для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации 908,59 руб.;

- значение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования, исключающего влияние применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи (включающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи (в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации), стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, в том числе за вызов скорой медицинской помощи, и оказываемой в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности, установленного Приложениями N 18, 21;

- значение коэффициента специфики оказания медицинской помощи медицинской организацией к базовому подушевому нормативу финансирования, учитывающего следующие критерии: половозрастной состав обслуживаемого населения; плотность расселения обслуживаемого населения; транспортная доступность; уровень и структура заболеваемости обслуживаемого населения; климатические и географические особенности территории обслуживания населения; достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Тюменской области, установленного Приложениями N 18.1, 20.3;

- размеры базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания (вызов скорой медицинской помощи) по видам медицинской помощи, установлены Приложением N 28;

- значение коэффициентов дифференциации по территориям оказания медицинской помощи установленного Приложением N 22;

- значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи, включающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), установленного Приложением N 20.2;

- значения коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, установленного Приложением N 20.1;

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации, установленный Приложением N 4;

- значение коэффициента специфики оказания медицинской помощи, применяемого к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации, учитывающего критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, установленного Приложением N 4;

- перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (включая показатели объема медицинской помощи), и критерии их оценки (включая целевые значения), а также размеры и порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение указанных, применяемый с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций) установлен Приложением N 5, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи на принципах бережливого производства, установлен Приложением N 5.1.

При проведении профилактических мероприятий, в том числе в рамках диспансеризации, в вечерние часы и выходные дни, применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам в размере 1,02.

При проведении профилактических мероприятий (профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации) мобильными медицинскими комплексами применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам в размере 1,05.

Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), установлены, в условиях дневного стационара установлены Приложением N 28.

Определение тарифов, указанных в Приложении N 28 осуществлено с учетом нижеперечисленных параметров:

- размер среднего подушевого норматива финансирования в расчете на одно застрахованное лицо в стационарных условиях 6 225,37 руб.; в условиях дневного стационара 1 520,73 руб.;

- размер базовой ставки финансирования законченного случая лечения заболевания, включенного в КСГ составляет:

без учета коэффициента дифференциации в стационарных условиях 23 738,20 руб., в условиях дневного стационара 13 944,45 руб.;

с учетом коэффициента дифференциации в стационарных условиях 26 396,88 руб., в условиях дневного стационара 15 506,23 руб.;

- перечень групп заболеваний, состояний, в том числе КСГ или КПГ. КСГ и КПГ, присутствующие в перечне заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указываются в соответствии с перечнем, приведенным в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- значения коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, в размере 0,65 на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, в размере 0,60 на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов, установленных Приложением N 28;

- значения коэффициента относительной затратоемкости оказания медицинской помощи по перечню групп заболеваний, в том числе КСГ или КПГ, в разрезе условий оказания указанной медицинской помощи. Значения коэффициентов относительной затратоемкости по группам заболеваний, в том числе КСГ или КПГ, присутствующим в перечне заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, устанавливаются в соответствии с перечнем, приведенным в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- значения коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи, установленного Приложением N 22;

- значения коэффициента специфики оказания медицинской помощи, установленного Приложениями N 26, 27;

- значения коэффициента сложности лечения пациента:

1,0 - при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет (в том числе включая консультацию врача-гериатра, за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки);

1,2 - в случае необходимости выполнения при оказании медицинской помощи пациенту одного из следующих мероприятий: предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний); проведения первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации; развертывания индивидуального поста;

1,3 - при проведении сочетанных хирургических вмешательств или проведении однотипных операций на парных органах;

1,5 - при проведении антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, а также при наличии у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации, длительных сроках госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями;

1 - для случаев, не указанных выше;

- значения коэффициента уровня медицинской организации по перечню групп заболеваний, состояний, в том числе КСГ и КПГ, в разрезе медицинских организаций: 0,9 - для первого уровня медицинской организации; 1,05 - для второго уровня медицинской организации; 1,25 - для третьего уровня медицинской организации.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по перечню высокотехнологичной медицинской помощи, установленному в территориальной программе ОМС, в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, приведенной в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены Приложением N 28;

Определение Нормативов финансовых затрат, указанных в Приложении N 28 осуществлено с учетом нижеперечисленных параметров:

- доли заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с долями заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, приведенной в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены Приложением N 25;

- доли заработной платы и прочих расходов в структуре затрат по перечню групп заболеваний, состояний, в том числе КСГ или КПГ установлены Приложениями N 23, 24.

Размеры оплаты случаев оказания медицинской помощи, при заболеваниях, состояниях, включенных в КСГ, при выполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии, при невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии установлены Приложением N 13.

Медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС Тюменской области, формируют учетную политику в соответствии с обязательствами по раздельному учету средств ОМС, ведут раздельный аналитический учет поступления и расходования средств ОМС по видам и условиям медицинской помощи, и направляют данные средства на финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.

Медицинские организации осуществляют финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением, в соответствии с утвержденным в установленном порядке планом финансово-хозяйственной деятельности (сводом доходов и расходов) в пределах объемов финансовых поступлений по ОМС.

При использовании средств ОМС медицинские организации должны исходить из необходимости достижения критериев доступности и качества медицинской помощи с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного объема средств ОМС.

Направление медицинской организацией средств ОМС на расходы, не предусмотренные данным соглашением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на приобретение товаров, работ, услуг, с нарушением установленного порядка, на возмещение средств ОМС, использованных ранее не по целевому назначению, является нецелевым и нерациональным использованием средств ОМС.

За нецелевое использование медицинской организацией средств ОМС медицинская организация несет ответственность в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ.