Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 12
к Тарифному соглашению
по программе ОМС на территории
Тюменской области в рамках
Базовой программы ОМС
от 25.01.2021
Порядок
формирования отдельных клинико-статистических групп в условиях дневного стационара
1. Оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" производится в условиях дневного стационара в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" (КПГ ds37).
При оценке 2-3 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, в том числе в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.
Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в дневной стационар по максимально выраженному признаку.
Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ). Шкала реабилитационной маршрутизации установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.
Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ ds37.001-ds37.008 также применяется классификационный критерий - оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ).
Код |
Расшифровка классификационного критерия |
rb2 |
2 балла по шкале реабилитационной маршрутизации |
rb3 |
3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации |
Отнесение к КСГ ds37.013 "Медицинская реабилитация после онкоортопедических операций" ds37.014 "Медицинская реабилитация по поводу постмастэктомического синдрома в онкологии" осуществляется по соответствующему коду МКБ 10 в сочетании с медицинской услугой B05.027.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания".
Отнесение к КСГ ds37.015 "Медицинская реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19" (2 балла по ШРМ) и ds37.016 "Медицинская реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19" (3 балла по ШРМ) осуществляется по коду иного классификационного критерия "rb2cov" - "rb3cov", отражающего признак перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, а также оценку по ШРМ (2-3 баллов соответственно).
Код |
Расшифровка классификационного критерия |
rb2cov |
2 балла по шкале реабилитационной маршрутизации для медицинской реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 |
rb3cov |
3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации для медицинской реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 |
Отнесение к КСГ ds37.010 "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs", который означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации", B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".
Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода (ds37.009), с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации (ds37.010), с поражениями центральной нервной системы (ds37.011), после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем (ds37.012), служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.
2. Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии хронического вирусного гепатита С (ds12.010 и ds12.011) осуществляется только по сочетанию кода диагноза по МКБ-Х и иного классификационного критерия "if" или "nif", отражающего применение лекарственных препаратов для противовирусной терапии.
КСГ |
Код диагноза МКБ-Х |
Иной классификационный критерий |
Описание классификационного критерия |
ds12.010 "Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 1)" |
B18.2 |
if |
Назначение лекарственных препаратов пегилированных интерферонов для лечения хронического вирусного гепатита С в интерферонсодержащем режиме в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ) |
ds12.011 "Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 2)" |
B18.2 |
nif |
Назначение лекарственных препаратов прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С в безинтерфероновом режиме в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ) |
3. Отнесение к КСГds15.002 и ds15.003 производится по комбинации кода МКБ-Х (диагноза) и кода Номенклатуры A25.24.001.002 "Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы", а также иного классификационного критерия: "bt1" / "bt2".
4. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология"
4.1. В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:
1. Стимуляция суперовуляции;
2. Получение яйцеклетки;
3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;
4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.
5. Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.
Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется.
Отнесение к КСГ случаев проведения ЭКО осуществляется на основании иных классификационных критериев "ivf1" - "ivf7", отражающих проведение различных этапов ЭКО.
Код КСГ |
Наименование КСГ |
Этап ЭКО |
Классификационный критерий |
ds02.009 |
Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2) |
I этап (стимуляция суперовуляции) |
ivf2 |
I-II этапы (получение яйцеклетки) |
ivf3 |
||
I-III этап (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов |
ivf4 |
||
ds02.010 |
Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3) |
I-III этап ЭКО c последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов |
ivf5 |
I-IV этап ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов |
ivf6 |
||
ds02.011 |
Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4) |
I-IV этап ЭКО c последующей криоконсервацией эмбрионов |
ivf7 |
ds02.008 |
Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1) |
повторная процедура ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов |
ivf1 |
4.2. Отнесение к КСГ ds02.006 "Искусственное прерывание беременности" производится по комбинации кода МКБ-Х O04.9 и кода Номенклатуры.
4.3. Отнесение к КСГ ds02.007 "Аборт медикаментозный" производится по комбинации кода МКБ-Х O04 - O04.9 и кода Номенклатуры B03.001.005 "Комплексная услуга по медикаментозному прерыванию беременности".
5. Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей.
5.1. Формирование КСГ для случаев лечения по профилю "Онкология" осуществляется на основании:
- лучевой терапии (КСГ ds19.050-ds19.057) - кода МКБ-Х, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).
Диапазон фракций |
Расшифровка |
fr01 - 05 |
Количество фракций от 1 до 5 включительно |
fr06 - 07 |
Количество фракций от 6 до 7 включительно |
fr08 - 10 |
Количество фракций от 8 до 10 включительно |
fr11 - 20 |
Количество фракций от 11 до 20 включительно |
fr21 - 29 |
Количество фракций от 21 до 29 включительно |
fr30 - 32 |
Количество фракций от 30 до 32 включительно |
fr33 - 99 |
Количество фракций от 33 включительно и более |
- лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией (КСГ ds19.058-ds19.062) - кода МКБ-Х, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов.
Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, с расшифровкой утвержден Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи (вкладка "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп", классификационный критерий mt001- mt024)
- лекарственной терапии (ds19.037-ds19.049) - кода МКБ-Х терапевтического диагноза класса "С" (С00-С80, С97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 - sh9002).
Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh9001 или sh9002 по следующему правилу:
sh9001 |
Прочие схемы лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей): C00, C01, C02, C03, C04, C05, C06, C07, C08, C09, C10, C11, C12, C13, C15, C16, C18, C19, C20, C21, C22, C23, C24.0, C25, C30, C31, C32, C33, C34, C38.1, C38.2, C38.3, C40, C41, C43, C44, C45, C49, C51, C52, C53, C54, C56, C57, C58, C60, C61, C62, C64, C65, C66, C67, C68.0, C73, D00-D09 |
sh9002 |
Прочие схемы лекарственной терапии при иных злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей): C14, C17, C24.1, C24.8, C24.9, C26, C37, C38.0, C38.4, C38.8, C39, C46, C47, C48, C50, C55, C63, C68.1, C68.8, C68.9, C69, C70, C71, C72, C74, C75, C76, C77, C78, C79, C80, C97 |
Применение схем с лекарственными препаратами, не включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, кодируются как sh9001 и sh9002 (в зависимости от диагноза).
В случаях применения sh9001 и sh9002 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Случаи оказания лекарственной терапии с применением лекарственных препаратов в твердой лекарственной форме в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам подлежат оплате в полном объеме при условии врачебного наблюдения пациента в течение периода госпитализации, в том числе путем применения телемедицинских технологий (дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями) с отражением факта обращения пациента и оказания медицинской помощи в соответствующих первичных медицинских документах.
В условиях дневного стационара в стоимость законченного случая лечения, рассчитанного на основе КСГ, включена медицинская помощь с применением телемедицинских технологий.
- лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (КСГ ds19.063-ds19.078) - по сочетанию кода МКБ 10 (коды C81-C96, D45-D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или АТХ группы применяемых лекарственных препаратов.
Длительность госпитализации распределена на 4 интервала: "1" - пребывание до 3 дней включительно, "2" - от 4 до 10 дней включительно, "3" - от 11 до 20 дней включительно, "4" - от 21 до 30 дней включительно.
Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (КСГ ds19.071-ds19.078), с расшифровкой утвержден Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи (вкладка "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп", классификационный критерий gemop1-gemop14, gemop16-gemop18, gemop20-gemop24). Для случаев применения иных лекарственных препаратов, относящихся к ATX группе "L" - противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы, - предусмотрен код "gem" (вкладка "ДКК" файла "Расшифровка групп"), использующийся для формирования КСГ ds19.067-ds19.070 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1-4).
- лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей (КСГ ds08.001-ds08.003) - на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С", кодов Номенклатуры A25.30.014 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей и возраста" - менее 18 лет.
В стоимости тарифа случая лекарственной терапии учтены нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения, сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.) и для лечения и профилактики осложнений основного заболевания.
- хирургическая онкология - при комбинации диагнозов и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства. К хирургическим КСГ в условиях дневного стационара относятся:
N n/n |
КСГ |
|
Код |
Наименование |
|
1 |
ds19.016 |
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1) |
2 |
ds19.017 |
Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2) |
5.2. Отнесение случая к КСГ ds19.028 "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований" осуществляется по кодам МКБ 10 (С., D00-D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 "Имплантация подкожной венозной порт системы" При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).
5.3. Отнесение к КСГ ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.
При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность госпитализации.
5.4. Отнесение к КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ" осуществляется по коду МКБ-Х (С., D00-D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:
- A07.23.008.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества";
- A07.30.043 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП";
- A07.30.043.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием".
5.5. Отнесение к КСГ ds19.033 "Госпитализация в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования" осуществляется в соответствии с иным классификационным критерием "mgi", применяемым для кодирования случаев госпитализации с обязательным выполнением биопсии при подозрении на злокачественное новообразование и проведением диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований.
5.6. Отнесение к КСГ ds19.079 "Лучевые повреждения" осуществляется на основании сочетания кода МКБ 10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода C., а также иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.