Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления *(1)

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

В департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________

_____________________________________________________________________

сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _____________________________________________

_____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________

_____________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона _________________________________,

адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________

_____________________________________________________________________;

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): _____________________

_______________________________________________________ для размещения _____________________________________________________________________

(указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300)

срок использования земель или земельного участка _________________________

(в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п)

сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15 Перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении *(2)

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ получения результата

Представитель заявителя _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_____________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"___" ___________ 20___

________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)

*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления).

*(2) - в случае, если заявление поступило в электронной форме посредством Регионального Портала либо посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.