Приложение 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления *(1)

о предоставлении земельного участка

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________

СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ___________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________

_____________________________________________________________________

контактная информация: номер телефона _________________________________,

адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________.

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов с кадастровым номером: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: __________________________

_____________________________________________________________________.

Вид права, на котором приобретается земельный участок *(2) _________________

_____________________________________________________________________.

Цель использования земельного участка __________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд *(3) _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *(4) __________________________________

_____________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка *(5) ________________________________________________.

Приложение: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении *(6)			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		_____________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в электронном виде посредством электронной почты или посредством почтового отправления),
*(2) - указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав,
*(3) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,
*(4) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом,
*(5) - указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения,
*(6) - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.