Приложение 1. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления *(1)
о предварительном согласовании предоставления земельного участка
			В департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): ____________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ____________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином): _______________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________;
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:
кадастровый номер (в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости"): ____________________________________________
реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) ____________________________________________________________
кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка *(2) _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: ___________________
_____________________________________________________________________
Вид права, на котором приобретается земельный участок *(3) _________________
_____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка __________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд *(4) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *(5) __________________________________
Приложение: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"					Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результ