Приложение 3. Форма заявления о предоставлении земельного (лесного) участка

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления *(1)
о предоставлении земельного (лесного) участка
			В департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) __________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________
_____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________;
Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов с кадастровым номером: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Вид права, на котором приобретается земельный участок *(2) _________________
_____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка __________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд *(3) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *(4) __________________________________
_____________________________________________________________________
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка *(5) _________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"					Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа							в виде электронного документа
	При личном обращении *(6)				Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		_____________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в электронном виде посредством электронной почты или посредством почтового отправления),
*(2) - указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав,
*(3) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,
*(4) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом,
*(5) - указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения,
*(6) - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.