Приложение N 1. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 октября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 6 октября 2020 г. N 65-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.,
20 февраля 2017 г., 21 марта 2019 г., 6 октября 2020 г.)

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                              (наименование территориального управления

                                 (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

  о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для

        получения государственной социальной помощи и (или) мер

                          социальной поддержки

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села,

   иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

               /-------------------------------------------\

Номер телефона |+7  |   |  |   |    |   |   |  |   |   |   |

               \-------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                  Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

  на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и

                          последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

               /-------------------------------------------\

Номер телефона |+7  |   |  |   |    |   |   |  |   |   |   |

               \-------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

/--\

|  | да, ________________________________________________________________

\--/     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

/--\

|  | нет

\--/

     В    текущем    календарном  году  до  подачи  настоящего  заявления

я/представляемый    мною    гражданин  имел  (-а)  регистрацию  по  месту

жительства    (пребывания)    в  другом  субъекте  Российской  Федерации,

муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

/--\

|  | да, Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

\--/     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

/--\

|  | да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

\--/ _____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                        дома, корпуса, квартиры)

/--\

|  | нет

\--/

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     Заявляю что я/представляемый мною гражданин

/--\

|  | нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

\--/

/--\ не   осуществляю    деятельность    в    качестве    индивидуального

|  | предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,   занимающегося   частной

\--/ практикой,  не  отношусь  к  иным физическим лицам, профессиональная

     деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит

     государственной регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

/--\

|  | обучаюсь по очной форме обучения

\--/

/--\

|  | не обучаюсь по очной форме обучения

\--/

Заявляю, что ____________________________________________________________

             (Ф.И.О. трудоспособного(-ных), совершеннолетнего(-их) члена

                             (членов) семьи заявителя)

/--\

|  | нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,

\--/

/--\ не  осуществляет(-ют)   деятельность   в  качестве   индивидуального

|  | предпринимателя,   адвоката,   нотариуса,   занимающегося    частной

\--/ практикой,  не  отношусь  к иным  физическим лицам, профессиональная

     деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит

     государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  признать  меня  (мою  семью)/представляемого  мною гражданина

(его семью) малоимущим (малоимущей) и:

/--\ внести  в Единую  информационную систему социальной защиты населения

|  | Тюменской  области для получения государственной социальной помощи и

\--/ (или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):

/--\ бесплатное  обеспечение  лекарственными препаратами для медицинского

|  | применения  по  рецептам  на  лекарственные  препараты  для  детей в

\--/ возрасте  до  3  лет  (до  6  лет - в отношении многодетных семей) в

     размере  100% их стоимости (предоставляются сведения о доходах за 12

     последних  календарных  месяца   перед  месяцем  подачи   настоящего

     заявления);

/--\ частичную  оплату  питания  детей, обучающихся в общеобразовательных

|  | организациях  (предоставляются  сведения  о  доходах за 12 последних

\--/ календарных месяца перед месяцем подачи настоящего заявления);

/--\обеспечение бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления

|  | детей  в  возрасте  от  6  до 17 лет (включительно) (предоставляются

\--/ сведения  о доходах за 12 последних календарных месяца перед месяцем

     подачи настоящего заявления);

/--\ получение  бесплатной  юридической  помощи  или иной государственной

|  | социальной помощи (предоставляются сведения о доходах за 3 последних

\--/ календарных месяца перед месяцем подачи настоящего заявления).

/--\ выдать   справку  о  признании  меня  (моей  семьи)/представляемого

|  | мной гражданина (его семьи) малоимущими в целях получения

\--/ государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

     в виде <2>:

_________________________________________________________________________

   (указать вид государственной социальной помощи или меры социальной

    поддержки, для получения которых необходима справка, наименование

            организации, в которую будет предоставлена справка)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов) <2>:

/--\

|  | в  форме  электронного  документа  (в   случае  подачи  заявления  в

\--/ электронной форме);

/--\

|  | в форме документа на бумажном носителе.

\--/

     Справку   в  форме  документа  на  бумажном  носителе  прошу  выдать

(выбрать один из пунктов) <2>:

/--\

|  | в органе социальной защиты населения;

\--/

/--\

|  | в МФЦ ___________________________ указать адрес и (или) наименование

\--/ филиала ГАУ ТО "МФЦ";

/--\

|  | почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

\--/

                   Сведения о составе семьи заявителя

     (указываются  граждане,  совместно  проживающие и ведущие совместное

хозяйство):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства	Сведения об обучении ребенка, достигшего возраста 18 лет (наименование общеобразовательной организации)

  Сведения о доходах семьи заявителя (за исключением дохода от трудовой

   деятельности, предпринимательской деятельности, в связи с обучением

  в образовательных организациях, доходов, полученных в виде алиментов,

           иных доходов, подтвержденных документально) <3>):

     Заявляю,  что  за три или двенадцать (ненужное зачеркнуть) последних

календарных  месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я

и  члены  моей  семьи/представляемый  мною  гражданин  (члены  его семьи)

(нужное отметить V):

/--\ не  получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий,   выплат

|  | безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.),   от  имущества,

\--/ принадлежащего   на   праве   собственности,   другие   доходы,   не

     подтвержденные документально;

/--\

|  | получали доходы в виде социальных выплат:

\--/

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <1>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки
	пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС)

/--\

|  | получали другие доходы (нужное отметить V):

\--/

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____

/--\ взыскиваются  алименты  по  исполнительному  листу,   выданному   на

|  | основании решения суды _____________________________________________

\--/                          (указать наименование территориального

                     подразделения Федеральной службы судебных приставов)

/--\

|  | взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

\--/

/--\

|  | меры по взысканию алиментов не приняты.

\--/

/--\

|  | не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства <4>;

\--/

/--\

|  | приобрели <4>:

\--/

/--\

|  |- недвижимое имущество;

\--/

/--\

|  | - транспортное средство;

\--/

/--\

|  | не производили оплату за обучение в образовательной организации <4>

\--/

/--\

|  | произвели оплату за обучение в образовательной организации <4>.

\--/

     Дополнительные   сведения,  необходимые  для  признания  меня  (моей

семьи)/представляемого    мною    гражданина    (его   семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  об  отказе в признании меня (моей

семьи)/представляемого    мною    гражданина    (его   семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной  поддержки,  о  выдаче справки, о принятии решения о признании

меня  (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим

(малоимущей)  для  получения  не  всех  видов  государственной социальной

помощи    и  (или)  мер  социальной  поддержки,  отмеченных  в  настоящем

заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

/--\

|  | на электронный адрес ______________________________________________;

\--/

/--\

|  | на почтовый адрес __________________________________________________

\--/              (указываются наименование региона, района, города, села,

          иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

/--\

|  | через  Личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала (в

\--/ случае подачи заявления в электронном виде);

/--\

|  | путем смс-сообщения на номер телефона ______________________________

\--/ (о получении справки).

     Я/представляемый    мною    гражданин    принимаю(-ет)  и  несу(-ет)

ответственность  в  соответствии  с законодательством РФ за представление

неполных  и  недостоверных  сведений,  влияющих  на  право признания меня

(моей  семьи)/представляемого  мною  гражданина  (его  семьи)  малоимущим

(малоимущей).

     Мне/представляемому  мною  гражданину  известно  о  том,  что  любое

представление  неполных  и  недостоверных  сведений  является поводом для

отказа  в  признании  меня  (моей  семьи)/представляемого мною гражданина

(его семьи) малоимущим (малоимущей).

Дата ________________                    Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

         (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы _____________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ (перечень документов)

приняты "___" ______________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ___________________

--------------------------------

     <1>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     <2>  справка  не оформляется в случае незаполнения строки, а также в

целях  получения  бесплатного  обеспечения лекарственными препаратами для

медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей

в  возрасте  до  3  лет  (до  6  лет  -  в  отношении многодетных семей),

частичной    оплаты  питания  детей,  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  обеспечения  бесплатными  путевками в организации отдыха и

оздоровления  детей  в  возрасте  от  6 до 17 лет (включительно) (далее -

соответственно  лекарственное  обеспечение,  оплата  за питание ребенка в

общеобразовательной    организации,   обеспечение  бесплатными  путевками

детей).  В  указанных случаях сведения включаются в Единую информационную

систему  социальной  защиты  населения  Тюменской  области и передаются в

соответствующую    организацию    посредством  системы  межведомственного

информационного взаимодействия.

     <3>  сведения  о доходах за 12 месяцев заполняются для получения мер

социальной   поддержки  в  виде  лекарственного  обеспечения,  оплаты  за

питание    ребенка    в    общеобразовательной  организации,  обеспечение

бесплатными  путевками  детей,  сведения  о  доходах  за  3  месяца - для

получения  бесплатной юридической помощи и иных мер социальной поддержки,

государственной социальной помощи;

     <4>    Заполняется   при  обращении  для  получения  мер  социальной

поддержки   в  виде  лекарственного  обеспечения,  оплаты  за  питание  в

общеобразовательных организациях