Приложение. Форма заявления о прекращении публичного сервитута

Приложение
к Регламенту

	Форма заявления о прекращении публичного сервитута
					В департамент
					земельных отношений и градостроительства
					Администрации города Тюмени
1.	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия и номер документа
Орган, выдавший документ
Дата выдачи документа
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона для связи с заявителем
Адрес электронной почты
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН/ИНН
2.	Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
3.	Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов)
4.	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) (при их наличии), в отношении которого (ых) или части которого(ых) предлагается прекратить публичный сервитут
5.	Учетный (ые) номер (а) части земельного (ых) участка (ов), в отношении которой (ых) предлагается прекратить публичный сервитут *(1)
6.	Адрес (местоположение) *(2) __________________________________________
	__________________________________________________________________
7.	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута (случаи указаны в пункте 4 статьи 48 Земельного кодекса Российской Федерации"):
		деятельность, для обеспечения которой установлен публичный сервитут, не осуществляется на протяжении двух и более лет *(3);
		в срок, установленный пунктом 2 статьи 39.46 Земельного кодекса Российской Федерации, не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам и (или) юридическим лицам;
		не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земельных участков, предоставленных или принадлежащих гражданам и (или) юридическим лицам *(3): - в срок более чем шесть месяцев со дня получения правообладателем земельного участка проекта соглашения об осуществлении публичного сервитута, если плата за публичный сервитут вносится единовременным платежом; - более двух раз подряд по истечении установленного соглашением об осуществлении публичного сервитута срока платежа, если плата за публичный сервитут вносится периодическими платежами;
		обладатель публичного сервитута отказался от него.
8.
	выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X"						Электронной почтой		Почтовым отправлением
	Способ направления уведомления о получении документов
	выбранный способ получения результата отметить знаком "X"			в виде бумажного документа				в виде электронного документа
				При личном обращении *(4)		Почтовым отправлением		Посредством электронной почты
	Способ получения результата муниципальной услуги
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
__________			_________________________			"___" __________________ г.
(подпись)			(фамилия, инициалы)

     *(1)  -  указывается  в случае, если публичный сервитут предлагается

прекратить в отношении части земельного участка;

     *(2)    -  указывается  населенный  пункт,  улица,  номер  дома  или

местоположение,  ориентир  расположения  земельного  участка,  на который

установлен публичный сервитут;

     *(3)   -  при  выборе  указанной  категории  заявитель  подтверждает

наличие  обстоятельства,  при  наступлении  которого  публичный  сервитут

подлежит прекращению;

     *(4)  -  в  случае,  если заявление направлено посредством почтового

отправления  или  электронной  почты и заявителем выбран способ получения

"При  личном  обращении",  результат  предоставления муниципальной услуги

предоставляется  в  департаменте земельных отношений и градостроительства

Администрации  города  Тюмени,  в  иных случаях поступления заявления - в

МФЦ.