Приложение 3. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 апреля 2021 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 22 марта 2021 г. N 51-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г., 15 июля, 14 октября 2019 г.,
27 июля 2020 г., 22 марта 2021 г.)

Форма <1> заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300
	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): ______________________________________________________________; адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) ________________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ______________________________________, адрес электронной почты ___________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _______________________________________ ________________________________________________________________________; Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): _______________________________________ _________________________________________________________________________ для размещения ___________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300) срок использования земель или земельного участка ______________________________ _________________________________________________________________________ (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) _________________________________________________________________________ сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15 Перечня видов объектов, установленного постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о договоре о развитии застроенной территории __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) Приложение: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление выбранный способ получения результата отметить знаком "X" в виде бумажного документа в виде электронного документа При личном обращении <2> Почтовым отправлением Посредством электронной почты Способ получения результата Представитель заявителя ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, _________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя) "___" ___________ 20___ _______________________________________ (подпись заявителя или доверенного лица) ______________________ <1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). <2> - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.