Приложение. Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 7 марта 2020 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 февраля 2020 г. N 63-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению
об организации отдыха и оздоровления
детей в организациях отдыха детей и их
оздоровления на условиях софинансирования
стоимости путевки за счет областного бюджета
и средств родителей (законных представителей)
(с изменениями от 16 февраля, 22 сентября 2015 г.,
6 марта 2017 г., 20 февраля 2020 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ

                           ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу    выделить   путевку  на  условиях  софинансирования  бюджета

Тюменской области в _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "____" __________________ 20____ г. по "____" _______________ 20____ г.

для _____________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. ребенка)

"______" _________________ ______ года рождения.

     Сведения   о  составе  семьи  (гражданах,  совместно  проживающих  и

ведущих совместное хозяйство):

Степень родства	Ф. И. О.	Дата рождения

     Сведения о доходах:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т. п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Заявляю,  что  нигде  не  работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю,   что  родитель  (законный  представитель),  не  являющийся

заявителем,  нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

      (почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять

                     уведомление о принятом решении)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.          Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________