Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 марта 2020 г. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 11 марта 2020 г. N 55

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 11 марта 2020 г.)

                                                        (бланк заявления)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия,

имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства -

для физических лиц и

индивидуальных

предпринимателей

Исх. от ___________ __________

поступило в __________________

                 (наименование

        уполномоченного органа)

дата ____________ N ____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)

           на получение специального разрешения на движение

            по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

               крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование*(2)

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *(1)   Заявление  заполняется  с  учетом  требований,  установленных

пунктом    8  Порядка  выдачи  специального  разрешения  на  движение  по

автомобильным    дорогам    тяжеловесного    и   (или)  крупногабаритного

транспортного средства, утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     *(2)     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)