Приложение 2. Заявление о предоставлении льготного проезда студенту

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 12 августа 2019 г. N 139-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 марта,
21 сентября 2015 г., 16 мая 2016 г.,
27 марта 2017 г., 24 сентября 2018 г., 12 августа 2019 г.)

В государственное автономное учреждение Тюменской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг в Тюменской области"

Заявление

о предоставлении льготного проезда студенту

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество студента, дата рождения)

номер телефона: ___________________________________________________________,

(указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________ __________________________________________________________________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

серия: ______________________________ N ________________________________, <*>

(вид документа, удостоверяющего личность студента)

выдан: ________________________________________________________________, <*> являюсь студентом факультета (отделения): ________________________________ <**> образовательной организации: ______________________________________________ очной формы обучения города Тюмени.

Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем: выдачи мне электронной транспортной карты "Студент"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией/активации транспортного приложения, записанного на имеющуюся у меня персонифицированную банковскую карту студента с фотографией (кампусную карту) - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю. Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю. Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту либо активации транспортного приложения, записанного на кампусную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе студента <***>: __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя студента)

_________________________________________ серия: __________ N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность представителя студента)

являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: _________________________ Подпись: ____________________

<*> строки заполняются при получении муниципальной услуги студентом, достигшим возраста 14 лет

<**> строка заполняется в случае, если заявитель является студентом образовательной организации высшего образования

<***> строки заполняются в случае подачи заявления представителем студента