Приложение 3. Заявление о предоставлении льготного проезда школьнику

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 5 октября 2018 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 24 сентября 2018 г. N 539-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г., 27 марта 2017 г., 24 сентября 2018 г.)

В государственное автономное учреждение Тюменской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг в Тюменской области"

Заявление

о предоставлении льготного проезда школьнику

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество школьника, дата рождения)

номер телефона: ___________________________________________________________,

(указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________ __________________________________________________________________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

серия: ______________________________ N ________________________________, <*>

(вид документа, удостоверяющего личность школьника)

выдан: ________________________________________________________________, <*> являюсь: учащимся общеобразовательной организации города Тюмени/лицом, в отношении которого общеобразовательной организацией города Тюмени издан распорядительный акт о зачислении в первый класс - нужное подчеркнуть.

Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем: выдачи мне электронной транспортной карты "Школьник"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю. Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю. Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Школьник" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе школьника <**>: __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя школьника)

_________________________________________ серия: __________ N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность представителя школьника)

являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: _________________________ Подпись: ____________________

<*> строки заполняются при получении муниципальной услуги школьником, достигшим возраста 14 лет, в случае подачи заявления школьником самостоятельно

<**> строки заполняются в случае подачи заявления представителем школьника