Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидии в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием социальных услуг и предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 марта 2019 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 14 марта 2019 г. N 65-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
и размеру выплаты компенсации
поставщику или поставщикам
социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков
социальных услуг Тюменской области,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)
(с изменениями от 14 марта 2019 г.)

                          На бланке поставщика

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о заключении соглашения о предоставлении субсидии в целях

  возмещения недополученных доходов в связи с оказанием социальных услуг

          и предоставлении субсидии за ____________20___ года

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  декабря  2013 года

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Тюменской области от 11.09.2014

N 486-п  "Об утверждении Порядка и размера выплаты компенсации поставщику

или  поставщикам  социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков

социальных   услуг  Тюменской  области,  но  не  участвуют  в  выполнении

государственного    задания   (заказа)",  прошу  заключить  соглашение  о

предоставлении  субсидии  в  целях  возмещения  недополученных  доходов в

связи  с оказанием социальных услуг получателям социальных услуг, имеющим

право    на    получение    социальных    услуг    согласно  действующему

законодательству    бесплатно  или  за  частичную  плату  и  предоставить

субсидию  на  возмещение  недополученных  доходов,  связанных с оказанием

(нужное отметить знаком V)

     /-\

     \-/ социальных услуг в форме _______________________________________

                                 (указать форму социального обслуживания)

     /-\

     \-/ срочных социальных услуг

за _____________ 20__ года (отчетный период).

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование _____________________________________________

     2. Местонахождение _________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

     4. Адрес электронной почты _________________________________________

     5. Телефон, факс ___________________________________________________

     6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________

     9. ОКТМО ___________________________________________________________

     10. ОКАТО __________________________________________________________

     11. Банковские реквизиты:

наименование банка ______________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

корреспондирующий счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг)

включен  в реестр поставщиков  социальных  услуг  Тюменской  области,  но

не  участвует  в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа)

за счет средств областного бюджета.

     Достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении    и    прилагаемых    к    нему  документах,  подтверждаю.  Об

ответственности  за  предоставление неполных или недостоверных информации

и документов предупрежден.

     Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом социального развития

Тюменской   области  и  органами  государственного  финансового  контроля

Тюменской    области    проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка

предоставления субсидии.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком V, указать адрес):

     /-\

     \-/ на почтовый адрес _____________________________________________;

     /-\

     \-/ на адрес электронной почты ____________________________________.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель или иное

уполномоченное лицо поставщика _______________ ____________ _____________

                                 (должность)     (подпись)   (Ф. И. О.)

М. П. (при наличии печати)

-------------------------------------------------------------------------

                  (заполняется специалистом Управления)

     Заявление __________________________________________________________

                            (наименование поставщика)

зарегистрировано под N ______ дата ________________

______________________________ ______________ ___________________________

         (должность)              (подпись)         (расшифровка)