Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Тюмени от 15 марта 2021 г. N 48-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 13 апреля, 15 июня, 13 июля, 5 октября 2020 г.,
15 марта 2021 г.)

              ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ*

                     в Администрацию города Тюмени

     Я, ________________________________________, ______________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)

в лице представителя ___________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании __________________________________________ <1>,

               (указывается документ, на основании которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

 (указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента)

     смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

/\ да

\/

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

       отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

/\ нет

\/

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

        отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

прошу предоставить социальную выплату для _______________________________

________________________________________________________________________,

           (указать цель предоставления социальной выплаты)

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать обстоятельства, объективно нарушающие

_________________________________________________________________________

                       жизнедеятельность заявителя)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

в результате _______________________________________________________ <2>,

           (указать событие, в результате которого пострадало помещение)

жилому помещению причинен следующий вред:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью уничтожено

_________________________________________________________________________

                         указать об этом)

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>

________________________________________________________________________.

  (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

_________________________________________________________________________

   Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого заявителя):

Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>	Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>
				(наименование организации)
				(наименование организации)
				(наименование организации)

                      Сведения о доходах семьи

  (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

 организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                            документально)

Заявляю,  что  за  3   последних   календарных   месяца,   предшествующих

месяцу    подачи  настоящего  заявления,  я,  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

/\

\/ не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат (пенсий,

выплат безработным,  мер  социальной  поддержки  и  т.п.), от  имущества,

принадлежащего на праве собственности, другие доходы,  не  подтвержденные

документально;

/\

\/ получал (-а)  (получали)   доходы  в  виде  социальных  выплат (нужное

отметить):

Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата		Наименование и местонахождение организации, осуществившей(ляющей) выплату(ы) <6>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	выплаты безработным _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	меры социальной поддержки _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

/\

\/ получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода <6>
		1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	наследуемые и подаренные денежные средства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	проценты по банковским вкладам _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)
	иные полученные доходы (указать) __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

     алименты (нужное отметить):

/\

\/ получал (-а) (получали) Указать в пользу кого  выплачивались  алименты

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

/\

\/ не получал (-а) (не получали);

     в  Федеральной  службе  судебных  приставов  Российской  Федерации в

производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):

/\

\/ находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

/\

\/ не находится.

     Заполняется  в  случае  непредоставления  трудовой  книжки  и  (или)

сведений о трудовой деятельности (отметить):

/\

\/ заявляю,  что  я нигде  не  работал  (-а) и не  работаю  по  трудовому

договору, не    осуществляю    деятельность  в качестве   индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию;

/\

\/ заявляю, что ____________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

нигде  не  работал  (-а)  и   не  работает  по   трудовому  договору,  не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

   Заполняется в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи

                заявления признаны безработными (отметить):

/\

\/ заявляю, что я на день подачи заявления признан безработным в порядке,

установленном Законом Российской   Федерации  "О занятости  населения  в

Российской Федерации".

/\

\/ заявляю, что ____________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи)

признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации

"О занятости населения в Российской Федерации".

Уведомление о принятом решении  (результат  предоставления  муниципальной

услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):

/\

\/ почтовый адрес _______________________________________________________

                                   (указать адрес)

/\

\/ электронный адрес ____________________________________________________

                                   (указать адрес)

    Проведение обследования материально-бытовых условий  семьи  заявителя

возможно ________________________________________________________________

      (указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)

     Я    предупрежден,    что    отказ    в    проведении   обследования

материально-бытовых    условий   семьи  заявителя  либо  непредоставление

возможности  проведение  такого обследования в согласованное время и дату

является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.

     К    заявлению    прилагаю   документы,  необходимые  для  получения

социальной  выплаты,  на  ____ листах. Правильность сведений, указанных в

заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.

     Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. _________________________________________

  (дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

                      Расписка о приеме документов

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется должностным лицом административного департамента

        Администрации города Тюмени, ответственным за рассмотрение

                             пакета документов)

     Должностное    лицо   административного  департамента  Администрации

города  Тюмени  проверило  пакет  документов на комплектность, на полноту

направления  запросов  и  получения  ответов,  на правильность оформления

акта   обследования  материально-бытовых  условий  семьи  заявителя  "__"

______________________________ 20__ г.

(указывается дата окончания проверки)

_____________________________ _________________ _________________________

        (должность)               (подпись)           (расшифровка)

--------------------------------

     *  Форма  заявления  о предоставлении социальной выплаты заполняется

для  целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" -

"д"   (за  исключением  социальной  выплаты,  предоставляемой  для  целей

минимизации    и   (или)  ликвидации  последствий  проявления  терроризма

(пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента.

     <1>  Данные  строки  заполняются  в  случае  обращения представителя

заявителя.

     <2>  Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением

социальной    выплаты    на  преодоление  последствий  пожара,  стихийных

бедствий, бедствий техногенного характера.

     <3>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации).

     <4>  Данные  сведения  заполняются в отношении каждого члена семьи в

случае,    если  заявителем  не  представлен  по  собственной  инициативе

документ    на   члена  семьи,  подтверждающий  родство  или  свойство  с

заявителем,  и  если  документом,  удостоверяющим  личность заявителя, не

подтверждается данное родство.

     <5>  Последующие  строки  заявления в отношении гражданина, напротив

которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.

     <6>  Данные  сведения  заполняются  в  отношении доходов заявителя и

каждого   члена  семьи  в  случае,  если  заявителем  не  представлен  по

собственной  инициативе  документ  о доходах заявителя или (и) членов его

семьи за 3 последние месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.