Приложение. Заявление о выплате ежемесячного пособия отдельным категориям граждан, проработавших на территории ЯНАО определенное количество времени, выехавших на постоянное место жительства на юг Тюменской области

Приложение
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                                (указывается наименование

                                       __________________________________

                                              территориального управления

                                       __________________________________

                                     (отдела) социальной защиты населения

                                Заявление

      о выплате ежемесячного пособия отдельным категориям граждан,

    проработавших на территории ЯНАО определенное количество времени,

    выехавших на постоянное место жительства на юг Тюменской области

     Фамилия,  имя,  отчество  заявителя,  представителя  заявителя  (без

сокращений, нужное подчеркнуть) _________________________________________

     Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

           (указываются наименование района, города, села, населенного

                 пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического   места  жительства  заявителя,  представителя

заявителя  (заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,  отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование    документа,    удостоверяющего   личность  заявителя,

представителя заявителя ___________________________ серия _______________

номер ____________________ кем, когда выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Адрес   регистрации  и  дата  снятия  с  регистрационного  учета  по

последнему  месту  жительства  в  ЯНАО  (заполняется  заявителем в случае

отсутствия  в паспорте отметки о снятии с регистрационного учета по месту

жительства в ЯНАО) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

   улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата снятия с регистрационного

              учета по последнему месту жительства в ЯНАО)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                  Заполняется представителем заявителя

     Представляю интересы _______________________________________________

                             (заполняется представителем гражданина,

                           указываются Ф.И.О., дата рождения гражданина,

                                  чьи интересы представляются)

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

_________________________________________________________________________

     Наименование  документа,  удостоверяющего  личность  гражданина, чьи

интересы представляются ___________________________ серия _______________

номер ____________________ кем, когда выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     Адрес  и  дата  регистрации  по  месту  жительства  гражданина,  чьи

интересы представляются _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

        улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата регистрации)

     Адрес    фактического  места  жительства  гражданина,  чьи  интересы

представляются  (заполняется  в случае проживания по адресу, отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Адрес    регистрации    и   дата  снятия  с  регистрационного  учета

гражданина,    чьи  интересы  представляются,  по  его  последнему  месту

жительства    в   ЯНАО  (заполняется  в  случае  отсутствия  в  паспорте,

гражданина,    чьи  интересы  представляются,  отметки  о  его  снятии  с

регистрационного учета по месту жительства в ЯНАО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименование района, города, села, населенного пункта,

   улицы, номер дома, корпуса, квартиры, дата снятия с регистрационного

               учета по последнему месту жительства в ЯНАО)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Пенсия выплачивается (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ГУ - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации __________

_________________________________________________________________________

         (указать адрес подразделения Пенсионного фонда РФ)

     /-\

     \-/ - ведомственным органом пенсионного обеспечения ________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование ведомства)

     Сообщаю,  что  по  трудовому договору, договору гражданско-правового

характера   не  работаю  (представляемый  мной  гражданин  не  работает),

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося    частной    практикой,    не    осуществляю

(представляемый  мной  гражданин  не  осуществляет),  к  иным  физическим

лицам,    профессиональная    деятельность    которых  в  соответствии  с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию, не отношусь (представляемый мной гражданин не относится).

     Являюсь  пенсионером/инвалидом  (не являюсь пенсионером / инвалидом)

(нужное подчеркнуть).

     Имею  стаж  работы  в  организациях на территории ЯНАО/ЯНАО и ХМАО -

Югры 15 и более / 10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть).

     Ежемесячное  пособие  ранее  по  месту  жительства  в  ЯНАО  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ выплачивалось

     /-\

     \-/ не выплачивалось

     Прошу выплачивать ежемесячное пособие(нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организации федеральной      /-\

         почтовой связи:                    \-/ по адресу регистрации

                                            /-\

                                            \-/фактического проживания

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить): <1>

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                       (указывается почтовый индекс, наименование района,

                         города, села, иного населенного пункта, номер

                                   дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                          (указать адрес)

     <1>

     -  На почтовый адрес или на электронный адрес, в случае указания его

при  подаче  заявления  уведомление направляется только в случае отказа в

предоставлении государственной услуги.

     -   В  случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  посредством

федерального  или  регионального  портала  уведомление о принятом решении

направляется  в  электронной  форме через личный кабинет федерального или

регионального портала в сети "Интернет".

     Мне  известно,  и  я согласен (на), что выплата ежемесячного пособия

прекращается в случаях:

     а)  осуществления  трудовой  и  (или)  иной  деятельности,  в период

которой   гражданин  подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  15.12.2001  N 167-ФЗ  "Об

обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

     б) истечения срока, на который установлена инвалидность;

     в)    снятия   с  регистрационного  учета  по  месту  жительства  на

территории юга Тюменской области.

     О  наступлении указанных обстоятельств, а также обо всех изменениях,

влияющих  на  назначение и выплату ежемесячного пособия (начало/окончание

трудовой  деятельности,  изменение  фамилии,  имени, отчества, паспортных

данных,    места  жительства,  изменение  банковских  реквизитов,  счета,

открытого  в  кредитной  организации)  обязуюсь  сообщить  в  течение  10

рабочих дней с момента наступления вышеуказанных обстоятельств.

     Я  предупрежден (-а) об ответственности за предоставление неполных и

недостоверных    сведений  и  документов,  влияющих  на  право  получения

государственной услуги. Правильность сведений и документов подтверждаю.

________________________ ___________________ ____________________________

Дата подачи заявления и   Подпись заявителя  Расшифровка подписи (Ф.И.О.)

прилагаемых к нему    (представителя заявителя)

документов

-------------------------------------------------------------------------

   Заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов

     Заявление принято: "____" ________________ 20____ и зарегистрировано

                                   (дата)

под N __________

     Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление (без сокращений) ______

______________________________________________________ __________________

                                                           (подпись)

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________