Приложение N 1. Заявка на получение субсидии из областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 декабря 2021 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 декабря 2021 г. N 748-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
средствам массовой информации
(с изменениями от 18 марта 2016 г.,
18 апреля 2019 г., 31 января 2020 г., 5 июля, 3 декабря 2021 г. )

                                 ЗАЯВКА

          на получение субсидии из областного бюджета в ___ г.

       на выпуск _________________________________________________

                      (название средства массовой информации)

1. Название средства массовой информации и форма распространения средства массовой информации
2. Ф.И.О. главного редактора средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail
3. Краткое описание концепции средства массовой информации (тематика и цель выпуска средства массовой информации)
4. Реквизиты свидетельства о регистрации средства массовой информации (выписки из реестра средств массовой информации) Реквизиты лицензии на вещательную деятельность (для теле- и радиоканалов)
5. Для печатных средств массовой информации - периодичность выпуска, среднеразовый тираж, объем издания в полосах приведенных к ф. А2, территория распространения. Для телепрограмм (каналов) и радиопрограмм (каналов) - общий объем вещания и периодичность выхода в эфир, территория вещания. Для информационных агентств и сетевых изданий - периодичность обновления информации, среднесуточная посещаемость
6. Сумма субсидии, запрашиваемая из областного бюджета, с указанием целей, всего в том числе:
6.1. На финансовое обеспечение затрат
6.2. На возмещение затрат
7. Полное наименование организации
8. Ф.И.О. и должность руководителя, контактный телефон, факс, e-mail
9. Адрес	юридический
	фактический
10. Реквизиты организации		ИНН/КПП
		Наименование банка
		Расчетный счет
		Корреспондентский счет
		БИК
11. Ф.И.О. ответственного за подготовку и представление отчетности об использовании бюджетных средств, контактный телефон, факс, e-mail

Настоящим     подтверждаю,     что     на     дату     подачи      заявки

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

     -    не  имеет  просроченную задолженность  по  возврату в областной

бюджет субсидий, бюджетных инвестиций,  предоставленных    в том числе  в

соответствии с иными правовыми актами, а    также    иную    просроченную

(неурегулированную)    задолженность  по  денежным  обязательствам  перед

Тюменской областью;

     -  не  является    получателем     средств из областного   бюджета в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Тюменской области на

цели, предусмотренные настоящим заявлением.

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

     дает        согласие        на       публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации

об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором;

     дает    согласие    на   осуществление  в  отношении  него  проверки

Департаментом    по   общественным  связям,  коммуникациям  и  молодежной

политике    Тюменской  области  и  органом  государственного  финансового

контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии.

     Подпись руководителя организации           _____________

     Подпись главного бухгалтера (при наличии)  _____________

          М.П. (при наличии)                    _____________

                                                    (дата)