Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6 дополнено приложением 1.1 с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р
Приложение N 1.1
к Регламенту
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату услуг связи
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)
адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
________________________________________________________________________,
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
(вид документа)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина,
имеющего право на возмещение расходов на оплату услуг связи, третьим
лицом представляю интересы гражданина ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):
/-\
\-/ ветераном труда
/-\
\-/ лицом, проработавшем в тылу в период с 22 июня 1941
по 9 мая 1945;
Наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий
принадлежность гражданина к льготной категории: _____________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить возмещение расходов на оплату услуг за
пользование (нужное подчеркнуть):
- квартирным проводным телефоном;
- радиотрансляционной точкой;
- коллективной телевизионной антенной, за исключением антенн для
приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания
Контактный телефон _________________________________________________
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
\-/ через почтовое отделение связи
/-\
\-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий
/-\
\-/ на счет в банке
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:
_________________________________________________________________________
Прилагаю документы: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.