Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 15 июня 2012 г. N 7-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 7. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению доплаты к пенсии отдельным категориям неработающих пенсионеров
- Приложение N 3. Заявление о назначении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин Тюменской области"
Приложение N 3. Заявление о назначении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин Тюменской области"
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 20 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 ноября 2020 г. N 69-р
Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая 2013 г., 1 августа 2016 г., 20 сентября 2017 г.,
9 ноября 2020 г.)
В Департамент
социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении доплаты к пенсии лицам,
имеющим звание "Почетный гражданин
Тюменской области"
|
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Код подразделения |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)
|
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
В соответствии с Законом Тюменской области от 11.07.2012 N 56 "Об
установлении доплаты к пенсии лицам, имеющим звание "Почетный гражданин
Тюменской области", прошу назначить мне/представляемому мной гражданину
как лицу, имеющему звание "Почетный гражданин Тюменской области",
доплату к пенсии.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить):
/-\
\-/ почтовый адрес заявителя _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту
пребывания или адреса фактического проживания)
/-\
\-/ электронный адрес заявителя ____________________________________
(указать адрес)
-------------------------------------------------------------------------
В случае подачи заявления посредством федерального или
регионального портала уведомление направляется в электронной форме через
Личный кабинет федерального или регионального портала заявителя.
Заявляю, что я / представляемый мной гражданин оплачиваемой работы
не имею / не имеет, предпринимательской деятельностью не занимаюсь / не
занимается (нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин являюсь/является
получателем пенсии в соответствии с Федеральными законами от 28.12.2013
N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", или Федеральным законом от 15.12.2001
N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации" или по иным основаниям с _____