Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 октября 2021 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 15 октября 2021 г. N 627-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку и размеру
выплаты компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
Тюменской области, но не участвуют
в выполнении государственного
задания (заказа)
(с изменениями от 14 марта 2019 г., 15 октября 2021 г.)

                          На бланке поставщика

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

     о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов

                  в связи с оказанием социальных услуг

В  соответствии  с  Федеральным  законом   от   28   декабря   2013  года

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Тюменской области от 11.09.2014

N 486-п  "Об утверждении Порядка и размера выплаты компенсации поставщику

или  поставщикам  социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков

социальных   услуг  Тюменской  области,  но  не  участвуют  в  выполнении

государственного    задания  (заказа)",  прошу  предоставить  субсидию  в

размере ___________________________________________________ на возмещение

недополученных доходов, связанных с оказанием (нужное отметить знаком V)

/-\

\-/ социальных услуг в форме ____________________________________________

                                (указать форму социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

 (указать количество получателей социальных услуг, период предоставления

                             социальных услуг)

/-\

\-/ срочных социальных услуг ____________________________________________

                         (указать перечень и количество социальных услуг,

_________________________________________________________________________

                         период предоставления)

и перечислить субсидию за  оказание  услуг  в _______________ 20____ года

(отчетный период) в размере ____________________________________________.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование __________________________________________________

2. Местонахождение ______________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________

4. Адрес электронной почты ______________________________________________

5. Телефон, факс ________________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

7. ИНН __________________________________________________________________

8. КПП __________________________________________________________________

9. ОКТМО ________________________________________________________________

10. ОКАТО _______________________________________________________________

11. Банковские реквизиты:

наименование банка ______________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

корреспондирующий счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                      (наименование поставщика социальных услуг)

включен  в реестр поставщиков  социальных  услуг  Тюменской  области,  но

не  участвует  в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа)

за счет средств областного бюджета.

     Предупрежден    об    ответственности  за  достоверность  и  полноту

представляемых    информации  и  документов,  являющихся  основанием  для

предоставления субсидии.

     Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом социального развития

Тюменской    области,    его   структурными  подразделениями  и  органами

государственного    финансового    контроля  Тюменской  области  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Информацию    о    результатах    рассмотрения  настоящей  заявки  и

прилагаемых  к  ней  документов  прошу  направлять  по  следующему адресу

(нужное отметить знаком V, указать адрес):

/-\

| | на почтовый адрес __________________________________________________;

\-/

/-\

| | на адрес электронной почты _________________________________________.

\-/

К заявке прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель или иное

уполномоченное лицо поставщика _____________  ____________  _____________

                                (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

-------------------------------------------------------------------------

                  (заполняется специалистом Управления)

Заявка

_________________________________________________________________________

                       (наименование поставщика)

зарегистрирована под N ______ дата ________________

_______________________   ______________   ______________________________

      (должность)            (подпись)             (расшифровка)