Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 4 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 3 июня 2020 г. N 622/08-2

Приложение N 4
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                        серия и номер документа,

________________________________________________________________________,

         сведения о дате выдаче документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

в  соответствии  с  пунктом 3 статьи 7 Федерального  закона от 27.07.2010

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг", со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю согласие Департаменту имущественных отношений

Тюменской  области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город

Тюмень,   улица   Сакко,  дом  30,  корпус  1,  на  смешанную   обработку

(автоматизированную,  а  также  без использования средств автоматизации),

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,     использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,    имя,   отчество;  паспортные  данные  или  данные  иного

документа,  удостоверяющего  личность  заявителя;  адрес места жительства

(место  регистрации и фактический адрес) и иных сведений, предоставленных

мною  в  Департамент  в  целях  исполнения  Департаментом государственной

услуги.

     Также  даю  согласие  на  передачу  Департаментом  моих персональных

данных  ГКУ  ТО  "Фонд  имущества  Тюменской  области", расположенному по

адресу:   г. Тюмень,  улица  Водопроводная  12,  в  целях  предоставления

Департаментом государственной услуги.

     Настоящее  согласие  даю  на  срок,  необходимый  для предоставления

Департаментом государственной услуги по заявлению заявителя - ___________

________________________________________________________________________.

                            (ФИО заявителя)

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен   мной  в  адрес  Департамента  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Департамента.

     В    случае  отзыва  мною  настоящего  согласия  Департамент  обязан

прекратить   обработку  персональных  данных  и  уничтожить  персональные

данные  в  срок,  предусмотренный действующим законодательством. Вместе с

тем  Департамент  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те

персональные  данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с

действующим законодательством.

_____________            _________________           ____________________

    Дата                     Подпись                        ФИО