Приложение N 1.1. Форма заявления о возмещении расходов на оплату услуг связи

Информация об изменениях:

Приложение 6 дополнено приложением 1.1 с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р

Приложение N 1.1
к Регламенту

                                ФОРМА

          ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов на оплату услуг связи

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

имеющего  право  на  возмещение  расходов  на оплату услуг связи, третьим

лицом представляю интересы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ветераном труда

     /-\

     \-/  лицом,   проработавшем   в   тылу  в  период  с  22  июня  1941

по 9 мая 1945;

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _____________________________

___________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    возмещение  расходов  на  оплату  услуг  за

пользование (нужное подчеркнуть):

     - квартирным проводным телефоном;

     - радиотрансляционной точкой;

     -  коллективной  телевизионной  антенной,  за исключением антенн для

приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

услуг связи.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________         __________________________________________________

  (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов  на  оплату услуг связи. В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.