Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 15 июня 2012 г. N 7-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 10. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению и выплате доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"
- Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"
Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"
Приложение
к Регламенту
В Департамент
социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда
Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой
Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"
|
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Код подразделения |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
/-------------------------------------------\
Номер телефона |+7 | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае , если заявление подается представителем гражданина)
|
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
/-------------------------------------------\
Номер телефона |+7 | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину доплату к
пенсии в соответствии с Законом Тюменской области от 07.10.1999 N 138 "О
доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,
Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и
лицам, награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя
и более медалями "За отвагу", проживающим в Тюменской области"
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
| | через организацию федеральной почтовой связи
\-/
/-\
| | на счет в кредитной организации _____________________________________
\-/
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить):
/-\
| | почтовый адрес заявителя ____________________________________________
\-/
__________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса
регистрации по месту жительства или адреса регистрации по месту
пребывания или адреса фактического проживания)
-------------------------------------------------------------------------
На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в назначении доплаты к пенсии.
-------------------------------------------------------------------------
/-\
| | электронный адрес заявителя _________________________________________
\-/ (указать адрес)
-------------------------------------------------------------------------
В случае подачи заявления посредством федерального или
регионального портала уведомление направляе