Приложение N 1. Форма заявления на возмещение расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г., 18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г.,
12 ноября 2020 г.)

                               ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ,

                         КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

                                         В ______________________________

                                наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                              Заявление

                на возмещение расходов на оплату жилья,

                        коммунальных услуг

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания),  сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Номер телефона (при наличии)

+7

     Электронный адрес (при наличии) ____________________________________

                   Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

                на предоставление государственных пособий)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является: __________________

_________________________________________________________________________

       (указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,

                   реабилитированное лицо и т.д.)

     Документ,    подтверждающий  принадлежность  гражданина  к  льготной

категории  (-ям)  (за  исключением работающих граждан и пенсионеров из их

числа, указанных в подпунктах "ф", "х" пункта 2.1 Регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать серию, номер, дату выдачи, кем выдано, наименование органа,

                         выдавшего документ)

     Сведения   о  совместно  зарегистрированных  членах  семьи  граждан,

указанных  в  пункте  2.1 Регламента, если это предусмотрено федеральными

или региональными нормативными правовыми актами:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения (без сокращений)	Степень родства	Реквизиты документов, удостоверяющих личность	Документы, подтверждающие родственные отношения (наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, заключении брака) <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет)

     Прошу   возместить  расходы  на  оплату  жилья,  коммунальных  услуг

(нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ через    организацию   федеральной  почтовой   связи  по  адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/  через    организацию   федеральной  почтовой  связи  по  адресу

фактического проживания

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить по адресу (нужное

отметить V, выбрать один из способов)<1>

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

       Заполняется только в отношении многодетных малоимущих семей

                            Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

 несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

    обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Смена    фамилии    (имени,  отчества)  (нужное  отметить)  сведения

заполняются  в  случае,  если  фамилия,  имя  и (или) отчество заявителя,

указанные  в  паспорте  или  ином  документе, удостоверяющем личность, не

соответствуют    фамилии,   имени  и  (или)  отчеству  этого  гражданина,

указанным в свидетельстве о рождении ребенка:

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

     /-\

     \-/ нет

     За  последние  двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу

подачи  настоящего заявления, я имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

номер дома, корпуса, квартиры

     /-\

     \-/ нет

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что я / представляемый мной гражданин нигде не работал

(-а)  и  не  работаю  (-ет)  по  трудовому договору, не осуществляю (-ет)

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь (относится) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

                    Сведения о членах семьи заявителя

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

   о рождении ребенка (детей) (документе об усыновлении) и совместном

    проживании и ведении совместного хозяйства (сведения о родителе

    (усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка, состоящем в браке с

 гражданином, имеющим право на пособие на ребенка, указываются независимо

                от раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения члена семьи заявителя (без

сокращений) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия ________ N ______________, кем выдан ______________________________

____________________________________________, дата выдачи _______________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  за  последние

двенадцать  календарных  месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего

заявления,  имел  (-а)  регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

     Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что член  моей семьи / член семьи представляемого мной

гражданина  нигде  не  работал  и  не  работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

                        Сведения о доходах семьи

    (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

       предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

         организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу    подачи    настоящего    заявления,  я  и  члены  моей  семьи  /

представляемый мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/  не  получали  доходы  в  виде социальных выплат (пенсий, выплат

безработным,   мер   социальной   поддержки   и   т.п.),   от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать)

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю,  что мною / представляемым мною гражданином за 12 последних

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,

в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не  являющегося

членом семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваются  алименты  по  исполнительному  листу, выданному на

основании решения суда___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать наименование территориального подразделения

              Федеральной службы судебных приставов)

     /-\

     \-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

     \-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи  за  12  последних  календарных месяцев, предшествующих

месяцу подачи настоящего заявления,(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/  не  имеем/не  имеют в собственности два и более жилых помещения

(за  исключением  случаев,  когда  имеются  в  собственности доли в жилом

помещении    и   сособственники  данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами  моей  семьи, случаев, когда два и более

жилых   помещения  оформлены  в  собственность  после  их  предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы  на  каждого  члена  семьи,  а также случаев, когда жилое помещение

приобретено  или  оформлено  в  собственность после его предоставления по

договорам    социального    найма   в  связи  с  наличием  тяжелой  формы

хронического  заболевания, при котором совместное проживание членов семьи

невозможно);

     /-\

     \-/ имеем / имеют в собственности два и более жилых помещения.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

         (заполняется при отсутствии у заявителя, членов семьи

                      либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  заявления, я / представляемый мной гражданин и (или) член

семьи не имел (-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)					Член семьи (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы; в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" - в случае осуществления ухода за ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
осуществление заявителем, членом его семьи поиска подходящей работы - в случае если заявитель, член его семьи зарегистрированы в целях поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
нахождение в органах Федеральной службы исполнения наказаний России родителя (усыновителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей и об отсутствии у него доходов
прохождение членом семьи заявителя военной службы по призыву

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  уважительных  причинах наличия задолженности по оплате

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  либо невыполнения гражданином

условий соглашения по её погашению:

     /-\

     \-/ наличие задолженности по выплате заработной платы

     /-\

     \-/ стационарное  лечение  заявителя и  (или) совместно  проживающих

членов его семьи

     /-\

     \-/ смерть совместно проживающих с заявителем членов его семьи

     /-\

     \-/ стихийное  бедствие  и  (или)  иные обстоятельства чрезвычайного

характера

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

жилья и коммунальных услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в  соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об  изменении  сведений, являвшихся основанием для возмещения расходов на

оплату  жилья  и  коммунальных  услуг,  обязуюсь  сообщить в течение двух

недель со дня наступления указанных изменений.

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей семьи дано согласие на обработку

персональных данных _________ (подпись)

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя_______________________

     Заявление гражданина принято "___" _______ 202___ и зарегистрировано

под N ________

________________________________________________________________________-

Подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

Телефон для справок _________________________________

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа в возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг.

В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала.

     В  случае  подачи заявления в МФЦ выдача результата осуществляется в

МФЦ