Приложение N 4. Форма заявления о возобновлении назначения и выплаты возмещения расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г., 12 ноября 2020 г.)

                               ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ

             РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ, КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

                                      В _________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о возобновлении назначения и выплаты

         возмещения расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                           (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

          имеющего право на возмещение расходов на оплату жилья

                  и коммунальных услуг, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является: __________________

_________________________________________________________________________

     (указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,

                    реабилитированное лицо и т.д.)

     Прошу  возобновить  выплату  возмещения  расходов  на  оплату жилья,

коммунальных услуг

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

жилья и коммунальных услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении   сведений,  являвшихся  основанием  для  возмещения

расходов  на  оплату  жилья  и  коммунальных  услуг,  обязуюсь сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                               Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________                 __________________________________________

  (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <1>  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возобновлении  возмещения  расходов  на  оплату жилья,

коммунальных  услуг.  В  случае  подачи  заявления  в  электронной  форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального  или  регионального портала.