Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 9 июня 2012 г. N 218-п

Приложение 4
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

Штамп

организации

                               НАПРАВЛЕНИЕ

             на обеспечение протезно-ортопедическим изделием

Направившая организация _________________________________________________

                                         (наименование)

Наименование документации _______________________________________________

                (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____________ N_________________

     (нужное подчеркнуть)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

        развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

   международной классификации болезней, характер течения заболевания,

_________________________________________________________________________

 стадия, локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

           функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия)______________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности конструкции _________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.     Подпись врача _________________________

М.П.