Приложение 3. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему (ей), достигшему (ей) возраста шестнадцати лет, но не достигшему (ей)возраста восемнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2021 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 28 сентября 2020 г. N 181-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 23 июля 2012 г.,
13 июля 2015 г., 8 июня,
25 декабря 2017 г., 15 апреля 2019 г., 28 сентября 2020 г.)

                              Руководителю управы _______________________

                              (указывается наименование административного

                                  округа по месту жительства заявителя)

                              административного   округа    Администрации

                              города Тюмени

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства

                                             о рождении (1)),

                              ___________________________________________

                                           место жительства

                              ___________________________________________

                               телефон указывается по желанию заявителя))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему (ей),

достигшему (ей) возраста шестнадцати лет, но не достигшему (ей) возраста

                              восемнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность (при

            его отсутствии - свидетельства о рождении (1)

проживающим(-ей) по адресу:_____________________________________________.

в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью:

_________________________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность либо

                  в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:________________

________________________________________________________________________;

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, серия и номер

           свидетельства о рождении, когда и кем выдано (1))

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон:___________________

________________________________________________________________________,

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

     непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию, имя,

   отчество лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание),

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

в  том  числе  сведений,   составляющих   врачебную   тайну,   в  объеме,

необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Разрешение прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В Управе административного округа Администрации города Тюмени
(указать адрес электронной почты)
	Почтой на адрес:________________________________________________________

Приложение:

1._______________________;

2._______________________.

Заявитель:

"__"____________ 20__ г.   ______________________

                                 (подпись)

(1)  заявитель  вправе  указать   данные   свидетельства  о  рождении  по

собственной инициативе