Приложение 1. Заявление о приеме лесной декларации

Приложение 1
к Регламенту

                                                                Директору

                                        департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                   ______________________________________

                                     Заявитель (представитель заявителя):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       для гражданина или индивидуального

                                                  предпринимателя: Ф.И.О.

                                                 (при наличии) полностью,

                                  _______________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                  _______________________________________

                                  адрес места жительства, номер телефона,

                                                         ИНН, ОРГНИП <1>;

                                  _______________________________________

                                      для юридического лица: наименование

                                                  (полное и сокращенное),

                                           организационно-правовая форма,

                                                               ИНН, ОГРН,

                                  _______________________________________

                                  адрес места нахождения, номер телефона,

                                  _______________________________________

                                     Ф.И.О. (при наличии) полностью лица,

                                             уполномоченного представлять

                                              интересы юридического лица)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о приеме лесной декларации

Дата: _____________

     Прошу  принять лесную декларацию, на лесной участок, предоставленный

в        постоянное    (бессрочное)    пользование/аренду/на    основании

сервитута/публичного сервитута (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. или наименование лица, которому лесной участок предоставлен в

                           пользование/аренду

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       наименование, реквизиты документа, в соответствии с которым

                  осуществляется использование лесов

Кадастровый номер участка: ______________________________________________

Местоположение лесного участка: _________________________________________

Площадь лесного участка (га): ___________________________________________

Вид использования лесов: ________________________________________________

Срок использования лесов: _______________________________________________

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления,  о наличии

замечаний  к лесной декларации по телефону или на адрес электронной почты

(нужное указать):

_________________________________________________________________________

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

Способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги
				______________________ (адрес электронной почты)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Подпись заявителя:

"___" _____________ 20__ г. ______________/______________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N _____

Расписку получил <3> "___" __________ 20__ г. ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

     <1> - ОГРНИП указывается индивидуальным предпринимателем

     <2>  -  отметить знаком "V" в случае подачи заявления представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации

     <3> - заполняется заявителем в случае личного приема