Приложение 1. Уведомление об осуществлении земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 октября 2021 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 25 октября 2021 г. N 217-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 9 апреля 2009 г.,
28 февраля, 28 июня 2011 г., 29 мая,
13 ноября 2017 г., 2 апреля 2018 г.,
22 апреля 2019 г., 25 октября 2021 г.)

                                        (выполняется на бланке заявителя)

                                                      Руководителю управы

                                                _________________________

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

Лист 1
Уведомление об осуществлении земляных работ N _______ (далее - уведомление)
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:	нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ	при отметке заполняются только раздел 1, пункт 5.1, раздел 8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица _________________________________ <*>
1.2. Ф.И.О. _____________________________________________________________ <**> Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________ <**> __________________________________________________________________________
1.3. ИНН ___________________________________________________________________ 1.4. ОГРН ______________________________________________________________ <*> 1.5. ОГРНИП __________________________________________________________ <***>
1.6. Юридический адрес: __________________________________________________ <*> 1.7. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ <**>
1.8. Сведения о представителе заинтересованного лица <****>: Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________________________ __________________________________________________________________________, действующий на основании ___________________________________________________
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений: Адрес: ____________________________________________________________________ Адрес электронной почты: ____________________________________________________ Факс: _____________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________________ 1.10. Способ выдачи (направления) информации о соответствии (несоответствии) уведомления требованиям, установленным Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденного постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк (нужное необходимо отметить символом - V): в ходе личного приема _______ по почтовому адресу, указанному в пункте 1.9 раздела 1 уведомления ______ по адресу электронной почты, указанному в пункте 1.9 раздела 1 уведомления ______ посредством размещения информации в информационной системе подачи уведомлений об осуществлении земляных работ (https://dig.tyumen-city.ru)
----------------------------- <*> - заполняется юридическим лицом. <**> - заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем. <***> - заполняется индивидуальным предпринимателем. <****> - заполняется в случае, если уведомление подписано представителем заинтересованного лица.

Лист 2 уведомления N ________
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ____________________ __________________________________ Технические параметры коммуникаций __________________________________ ____________________________________________________________________ Сроки устранения аварии ____________________________________________________________________	при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.1.5. Земляные работы осуществляются с целью установки, демонтажа объекта монументального искусства
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги:	при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления
2.2.1.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления
2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство	при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги	N ______ дата заключения ________________
3.2. Реквизиты порубочного билета	N _________ Дата выдачи ________________ Кем выдан _____________________________
3.3. Реквизиты разрешения на строительство	N _________ Дата выдачи ________________
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	1. Наименование документа _______________ N _________ Дата выдачи ________________ Кем выдан _____________________________ Кадастровый номер з/у ___________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
	2.
Лист 3 уведомления N ________
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах, (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): _______________________________ 4.1.1. Административный округ города Тюмени, на территории которого планируется осуществление земляных работ (нужное необходимо отметить символом - V*) * - отметить возможно один либо несколько Восточный Калининский Ленинский Центральный
4.2. Объекты, (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.		Нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)/Количество (шт.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)			________ кв. м
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))			________ кв. м
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)			________ кв. м
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов			________ кв. м
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки			________ кв. м
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса			________ кв. м
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)			________ кв. м
4.2.8. Отмостка здания (сооружения)			________ м п.
4.2.9. Бортовой камень			________ м п.
4.2.10. Озелененная территория (газон)			________ кв. м
4.2.11. Ограждения			________ м п.
4.2.12. Дорожные знаки			________ шт.
4.2.13. Дорожная разметка			________ м п.
4.2.14. Искусственная неровность			________ м п.
4.2.15. Светофорные объекты			________ шт.
4.2.16. Объекты наружного освещения			________ шт.
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ			________ кв. м
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1>
5.1.1. N ________________________ дата ________________ уведомления, в котором корректируется срок осуществления земляных работ, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению: _________________________
5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.
5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Лист 4 уведомления N ________
Раздел 6. Дополнительная информация
6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:
Ф.И.О.: ____________________________ Должность (при наличии) ____________________________ Адрес: ____________________________ Адрес электронной почты: ___________________________ Факс: ___________________________ Телефон ________________________
Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению
7.1. Схема места осуществления земляных работ на ___ л.
7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ____ л.
7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ____ л.
Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя
Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)
С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен. С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденному постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен.
___________________/__________________/
Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)
место печати (при наличии)

-----------------------------

     <1>  Заполняется в случае корректировки срока осуществления земляных

работ.