Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 27.12.2021 N 59-р
В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими
для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки
|
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Код подразделения |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на признание его (его семьи) малоимущей)
|
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------------------
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
/\
\/ да, __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
/\
\/ нет
В текущем календарном году до подачи настоящего заявления
я/представляемый мною гражданин имел(-а) регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации, муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить):
/\
\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, строения, квартиры)
/\
\/ нет
В случае отсутствия трудовой книжки и (или) сведений о трудовой
деятельности подтверждаю указанные сведения (нужное отметить "V"):
_________________________________________________________________________
Заявляю что я/представляемый мною гражданин
/\
\/ нигде не работал (-а) в учетный период (три последних
календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего
заявления, за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих
4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления
(нужное подчеркнуть)и не работаю по трудовому договору,
/\
\/не осуществлял в учетный период (три последних календарных месяца,
предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, за двенадцать
последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам
перед месяцем подачи настоящего заявления (нужное подчеркнуть) и
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь
к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Факт обучения (нужное отметить "V"):
/\
\/ обучаюсь по очной форме обучения
/\
\/ не обучаюсь по очной форме обучения
Заявляю, что ____________________________________________________________
(Ф.И.О. трудоспособного(-ных), совершеннолетнего(-их) члена (членов)
семьи заявителя)
/\
\/ нигде не работал(-а) в учетный период (три последних календарных
месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, за двенадцать
последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам
перед месяцем подачи настоящего заявления(нужное подчеркнуть) и не
работает(-ют) по трудовому договору,
/\
\/ не осуществлял в учетный период (три последних календарных месяца,
предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, за двенадцать
последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам
перед месяцем подачи настоящего заявления (нужное подчеркнуть) и не
осуществляет(-ют) деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Прошу признать меня (мою семью)/представляемого мною гражданина (его
семью) малоимущим (малоимущей) и:
/\
\/ внести в Единую информационную систему социальной защиты населения
Тюменской области для получения государственной социальной помощи и
(или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):
/\
\/ бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского
применения по рецептам на лекарственные препараты для детей в возрасте до
3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере 100% их
стоимости (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных
месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи
настоящего заявления);
/\
\/ - частичную оплату питания детей, обучающихся в общеобразовательных
организациях (предоставляются сведения о доходах за 12 последних
календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем
подачи настоящего заявления);
/\
\/ - обеспечение бесплатными путевками в организации отдыха и
оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно)
(предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев,
предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего
заявления);
/\
\/ - получение бесплатной юридической помощи или иной государственной
помощи (предоставляются сведения о доходах за 3 последних календарных
месяца перед месяцем подачи настоящего заявления).
/\
\/ выдать справку о признании меня (моей семьи)/представляемого мной
гражданина (его семьи) малоимущими в целях получения бесплатной
юридической помощи или иной государственной помощи в виде (нужное
подчеркнуть) <2>:
_________________________________________________________________________
(указать вид государственной помощи, для получения которой необходима
справка, наименование организации, в которую будет предоставлена справка)
Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов) <2>:
/\
\/в форме электронного документа (в случае подачи заявления в электронной
форме);
/\
\/ в форме документа на бумажном носителе.
Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать в количестве
___шт (выбрать один из пунктов) <2>:
/\
\/ в органе социальной защиты населения;
/\
\/ в МФЦ _________________ указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ
ТО "МФЦ";
/\
\/ почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)
Сведения о составе семьи заявителя
(указываются граждане, совместно проживающие и ведущие совместное
хозяйство):
|
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность члена семьи (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
Степень родства |
Сведения об обучении ребенка, достигшего возраста 18 лет (наименование общеобразовательной организации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах семьи заявителя (за исключением дохода от трудовой
деятельности, предпринимательской деятельности, в связи с обучением в
образовательных организациях, доходов, полученных в виде алиментов, иных
доходов, подтвержденных документально) <3>):
Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу
подачи настоящего заявления, за двенадцать последних календарных месяцев,
предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего
заявления (нужное подчеркнуть) я и члены моей семьи/представляемый мною
гражданин (члены его семьи) (нужное отметить V):
/\
\/ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества,
принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные
документально;
/\
\/ получали доходы в виде социальных выплат:
|
Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации <1> |
|
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
выплаты безработным |
|
|
меры социальной поддержки |
|
|
пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС) |
|
/\
\/получали другие доходы (нужное отметить V):
|
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1> |
|||||||||||
|
1 месяц |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иные полученные доходы (указать) _____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/\
\/ взыскиваются алименты по исполнительному листу выданному на основании
решения суда ____________________________________________________________
(указать наименование территориального подразделения
Федеральной службы судебных приставов)
/\
\/ взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;
/\
\/ меры по взысканию алиментов не приняты.
/\
\/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства <4>;
/\
\/ приобрели <4>:
/\
\/ - недвижимое имущество;
/\
\/ - транспортное средство;
/\
\/ не производили оплату за обучение в образовательной организации <4>
/\
\/ произвели оплату за обучение в образовательной организации <4>.
Дополнительные сведения, необходимые для признания меня (моей
семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим
(малоимущей) для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении об отказе в признании меня (моей
семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим
(малоимущей) для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки, о выдаче справки, о принятии решения о признании
меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим
(малоимущей) для получения не всех видов государственной социальной
помощи и (или) мер социальной поддержки, отмеченных в настоящем
заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):
/\
\/ на электронный адрес _________________________________________________;
/\
\/ на почтовый адрес _____________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
строения, квартиры)
/\
\/ через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае
подачи заявления в электронном виде);
/\
\/ путем смс-сообщения на номер телефона _____________________________ (о
получении справки).
Я подтверждаю, что членами моей семьи/семьи представляемого гражданина
даю согласие на обработку персональных данных _____________ (подпись)
Я/представляемый мною гражданин принимаю(-ет) и несу(-ет) ответственность
в соответствии с законодательством РФ за представление неполных и
недостоверных сведений, влияющих на право признания меня (моей
семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим
(малоимущей).
Мне/представляемому мною гражданину известно о том, что любое
представление неполных и недостоверных сведений является поводом для
отказа в признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина
(его семьи) малоимущим (малоимущей).
Дата ________________ Подпись ___________________
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы _____________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________ (перечень документов)
приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.
Специалист, принявший заявление:_________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________
--------------------------------
<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов.
<2> справка не оформляется в случае незаполнения строки, а также в
целях получения бесплатного обеспечения лекарственными препаратами для
медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты для детей
в возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей),
частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных
организациях, обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и
оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (далее -
соответственно лекарственное обеспечение, оплата за питание ребенка в
общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками
детей). В указанных случаях сведения включаются в Единую информационную
систему социальной защиты населения Тюменской области и передаются в
соответствующую организацию посредством системы межведомственного
информационного взаимодействия.
<3> сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев,
предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего
заявления заполняются для получения мер социальной поддержки в виде
лекарственного обеспечения, оплаты за питание ребенка в
общеобразовательной организации, обеспечение бесплатными путевками
детей, сведения о доходах за 3 месяца - для получения бесплатной
юридической помощи и иной государственной помощи.
<4> Заполняется при обращении для получения мер социальной
поддержки в виде лекарственного обеспечения, оплаты за питание в
общеобразовательных организациях.
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 27 декабря 2021 г. N 59-р "О внесении изменений в... |