Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Приложение
к Регламенту

                                  ФОРМА

         ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                В

                __________________________________________

                (наименование территориального управления

                __________________________________________

                   (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

Я

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель,  представитель)

_________________________________________________________________________

Наименование   документа    (серия,    N),    удостоверяющего    личность

_________________________________________________________________________

(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

Адрес      регистрации     по     месту     жительства      (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):____________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон

_________________________________________________________________________

Прошу       выделить      путевку       на       безвозмездной     основе

в    организацию    отдыха    детей     и    их     оздоровления      для

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

"__"_________ ___ года рождения в   связи   с   нахождением   в   трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

/\

\/ ребенок-сирота;

/\

\/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

/\

\/ ребенок-инвалид;

/\

\/ ребенок с ограниченными возможностями  здоровья,   то   есть   имеющий

недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

/\

\/ ребенок - жертва   вооруженных    и    межнациональных     конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

/\

\/ ребенок из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

/\

\/ ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

/\

\/ ребенок - жертва насилия;

/\

\/ ребенок, отбывающий наказание в виде лишения свободы в  воспитательных

   колониях;

/\

\/ ребенок, находящийся в образовательных организациях для обучающихся  с

девиантным (общественно  опасным)  поведением,   нуждающийся   в   особых

условиях воспитания обучения  и  требующий  специального  педагогического

подхода (специальных  учебно-воспитательных   учреждениях   открытого   и

закрытого типа);

/\

\/ ребенок, проживающий в малоимущей семье <*>;

/\

\/ ребенок с отклонениями в поведении;

/\

\/ ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена  в  результате

сложившихся обстоятельств  и   который   не   может   преодолеть   данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                     уведомление о принятом решении)

     ------------------------------

     <*>  в  отношении  ребенка  из малоимущей семьи: в случае отсутствия

трудовой    книжки    указываются    сведения    о  том,  что  заявитель,

трудоспособный  член  его  семьи  нигде  не  работал  и  не  работает  по

трудовому    договору,    не    осуществляет    деятельность  в  качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной    практикой,    не    относится    к    иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

N п/п	Перечень доходов <**>	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода

     ------------------------------

     <**>  (Если заявитель не имеет возможности подтвердить документально

какие-либо виды доходов)

Об   ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "__" _________ 20___ г.          Подпись ______________________

            ------------------------------------------------

            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина

_________________________________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "__" _________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)