Приложение 1. Заявление о включении в систему ПФДО детей

Приложение 1
к Положению
о персонифицированном
финансировании дополнительного
образования детей в
Викуловском муниципальном районе

                             В __________________________________________

                                        (наименование муниципального

                                           уполномоченного органа,

                              ___________________________________________

                                         получающего согласие субъекта

                                               персональных данных)

                              ___________________________________________

                                (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                              ___________________________________________

                               (адрес проживания субъекта персональных

                                                       данных)

                              ___________________________________________

                                    (номер основного документа субъекта

                                                     персональных

                              ___________________________________________

                               данных, дата выдачи указанного документа и

                              ___________________________________________

                                наименование органа, выдавшего документ)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ - __________

     Прошу   включить   моего  ребёнка   в   систему персонифицированного

дополнительного образования детей Тюменской области.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление    о  регистрации      в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учёта (АДИ-РЕГ) ребёнка (при наличии) ____________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ребёнка ______________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребёнка _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации ребёнка по месту проживания /пребывания __________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес проживания ребёнка _______________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя,   отчество    (при наличии)    родителя     (законного

представителя) ребёнка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактная    информация    (телефон, e-mail)    родителя (законного

представителя) ребёнка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ребёнок не нуждается в создании специальных образовательных условий/

ребёнок нуждается в создании специальных   образовательных условий,   что

подтверждается заключением психолого - медико - педагогической   комиссии

(ПМПК) от ________________ N __________ (нужное подчеркнуть)

     Обязуюсь уведомлять муниципальный   уполномоченный орган посредством

личного обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее,  чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

     Подтверждаю, что меня   информировали   о   том,   что   решение   о

предоставлении именного персонального сертификата на основании    данного

заявления   будет приниматься дополнительно.

     С условиями предоставления   сертификата дополнительного образования

ознакомлен, согласен

     ______________________ ___________________________________

             подпись                расшифровка подписи

     _________________________ 20 _____ г