Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Регламенту
Руководителю ____________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия _________________________________
имя _____________________________________
отчество (при наличии) __________________
Место жительства:
Населенный пункт _________ улица ________
дом ___ корп. __ кв. __ Телефон _________
E-mail: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в ____________________________________________________________ (наименование учреждения) | |||||
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования) | |||||
моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения) | |||||
Реквизиты свидетельства о рождении: __________________________________________________________________________ | |||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________________ | |||||
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _____________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______. | |||||
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя _______________________________________ отчество (при наличии) ______________; адрес электронной почты: _________________ место жительства: населенный пункт ____________________ улица _________________ дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон _____________________. | |||||
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен (а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса) | |||||
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная | |||||
|
Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) |
||||
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" |
в виде бумажного документа |
в виде электронного документа |
|||
При личном обращении |
Почтовым отправлением |
Посредством электронной почты |
|||
Способ направления результата услуги |
|
|
|
_________________________ (адрес электронной почты) |
______________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
______________ __________________________________
(дата) (подпись второго родителя
(законного представителя))
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. _________________________________ 2. _________________________________ 3. _________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________ (дата) |
______________________ (подпись заявителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.