Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для направления ребенка в Учреждение

Приложение N 1
к Регламенту

                                 В ______________________________________

                                      (наименование Отдела образования)

                                       родителя (законного представителя)

                                 фамилия_________________________________

                                 имя ____________________________________

                                 отчество (при наличии) _________________

                                 Документ, удостоверяющий личность: _____

                                 серия ___________ N ____________________

                                 выдан когда _______ кем ________________

                                 Место жительства:

                                 Населенный пункт_______ улица __________

                                 дом ____ корп. __ кв. __ Телефон _______

                                 E-mail: ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) _______________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _____________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) _____________________; место жительства:__________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон _________________________.
Дата зачисления		_____.________________.________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________
Выбор языка образования: ________________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в ________________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_______________________ (адрес электронной почты)

     Дата ______________ Подпись _____________________

     *  -  указать  ФИО  брата, сестры учащихся данного учреждения, место

работы родителей (законных представителей).