Приложение N 5. Программа социальной адаптации семьи/одиноко проживающего гражданина

Приложение N 5
к Положению
об оказании государственной
социальной помощи
в Тюменской области

   Программа социальной адаптации семьи/одиноко проживающего гражданина

    1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи,   включая  детей  несовершеннолетнего  возраста  (в  состав  семьи

включаются    совместно   проживающие  и  ведущие  совместного  хозяйство

супруги,  их  дети  и  родители,  усыновители  и  усыновленные,  братья и

сестры, пасынки и падчерицы).

     Сведения    о    доходах    указываются    за  3  последних  месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Вид родства к заявителю	Основное занятие <1>	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1				Заявитель			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
2							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
3							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
4							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)
5							Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие, оплата работ по договорам и другие виды доходов от трудовой деятельности)
							Пенсия, ЕДВ, иные виды выплат, получаемых в ПФР или других ведомствах
							Другие выплаты социального характера (пособие и иные виды выплат по безработице, стипендия, меры социальной поддержки (пособия, доплаты к пенсии, возмещение расходов по оплате ЖКУ и иные виды мер социальной поддержки)
							Алименты, взыскиваемые по исполнительному листу, по решению суда, либо получаемые по соглашению, удостоверенному нотариально, либо по добровольному согласованию между родителями ребенка, детей, иными родственниками
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, доходы по акциям, проценты по банковским вкладам, наследуемые и подаренные денежные средства и другие виды доходов)

--------------------------------

     <1>    Работающий,  работающий  пенсионер,  пенсионер  по  возрасту,

пенсионер  по  инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком,

домохозяйка, студент, школьник, дошкольник

     Прошу  исключить  из  общей  суммы моего дохода  (дохода моей семьи)

выплаченные    мною     (членом    моей    семьи)    алименты    в  сумме

___________________________ руб., удержанные по исполнительному листу N

  от   в пользу _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО

ГРАЖДАНИНА)

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения

 или управления социальной защиты населения

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (СД), на основании сведений о доходах из раздела 1 программы социальной адаптации
2	Среднедушевой доход семьи (СДД) - СД:3:N, где n - количество членов семьи
3	Величина прожиточного минимума трудоспособного населения по Тюменской области на дату обращения (ПМ).

     3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ И ИНОМ ИМУЩЕСТВЕ,

ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ МОЕЙ СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ (НАХОДЯЩЕМСЯ

 В ПОЛЬЗОВАНИИ), КРЕСТЬЯНСКОМ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п.	Принадлежность
	НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
	ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ
	ИНОЕ ИМУЩЕСТВО
	ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ ТРАКТОРЫ, САМОХОДНЫЕ ДОРОЖНО-СТРОИТЕЛЬНЫЕ И ИНЫЕ МАШИНЫ
	КРЕСТЬЯНСКОЕ ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОЕ ПОДСОБНОЕ ХОЗЯЙСТВО

     4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

     Сумма, тыс. руб. ___________________________________________________

     На какие цели запрашивается помощь (нужное отметить) <*>:

     на поиск работы

     на осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности;

     на ведение личного подсобного хозяйства;

     на осуществление мероприятий, направленных на преодоление трудной

жизненной ситуации (для приобретения товаров первой необходимости,

одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного

подсобного хозяйства, для лечения, профилактических медицинских осмотров,

в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, для обеспечения

потребности в товарах и услугах дошкольного и школьного образования).

--------------------------------

    <*> можно выбрать только один вид помощи

     5. ОПИСАНИЕ ПЛАНИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

	МЕРОПРИЯТИЯ	ПЛАНИРУЕМЫЙ СРОК ИСПОЛНЕНИЯ <*>	СОЦИАЛЬНЫЙ ПАРТНЕР <**>
1. по поиску работы
1.1	Дата регистрации в Центре занятости населения в качестве безработного или ищущего работу
1.2	Регистрация в информационно-аналитической системе Общероссийской базы вакансий "Работа в России"
1.3	Содействие в поиске работы с последующим трудоустройством_____________________ (указать возможные виды деятельности с учетом образования, опыта работы, навыков)
1.4	Прохождение профессионального обучения, получение дополнительного профессионального образования, в т.ч. по направлению Центра занятости населения __________________________________ (указать пожелания по получению профессии, специальности) ПО ЖЕЛАНИЮ
1.4.1	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих факт и стоимость обучения
1.5	Прохождение стажировки при трудоустройстве ____________________________________ (указать предполагаемое место работы с прохождением стажировки с последующим заключением трудового договора (при наличии) ПО ЖЕЛАНИЮ
1.6	Иные виды поддержки:
1.6.1	Получение мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и региональным законодательством
1.6.2	Направление на прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, на проведение гражданином и членами семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний
1.6.3	Направление детей в дошкольную образовательную организацию
1.6.4	Организация ухода за нетрудоспособными членами семьи
1.6.5.	Иное ___________________________________ (указать необходимые виды поддержки)
2. по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности
2.1	Постановка на учет в налоговых органах в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход
2.2	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих факт расходования денежных средств с целью постановки на учет в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход
2.3	Приобретение основных средств, материально-производственных запасов, принятие имущественных обязательств (не более 15% денежной выплаты на осуществление ИПД), необходимых для осуществления ИПД________________________________ (указать вид деятельности, на какие цели запрашивается выплата на ИПД)
2.3.1	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих расходы на приобретение основных средств, материально-производственных запасов, принятие имущественных обязательств
2.4	Прохождение профессионального обучения, получение дополнительного профессионального образования, в т.ч. по направлению Центра занятости населения ___________________________________________________ (указать пожелания по получению профессии, специальности) ПО ЖЕЛАНИЮ
2.4.1	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих факт и стоимость обучения
2.5	Иные виды поддержки:
2.5.1	Получение мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и региональным законодательством
2.5.2	Направление на прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, на проведение гражданином и членами семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний
2.5.3	Направление детей в дошкольную образовательную организацию
2.5.4	Организация ухода за нетрудоспособными членами семьи
2.5.5.	Иное ___________________________________ (указать необходимые виды поддержки)
3. по ведению личного подсобного хозяйства
3.1	Постановка на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход
3.2	Приобретение необходимых для ведения личного подсобного хозяйства товаров и продукции, относимой к сельскохозяйственной продукции согласно Перечню видов продукции, относимой к сельскохозяйственной продукции, утвержденному постановлением Правительства РФ от 25.07.2006 N 458 _______________________ (указать на какие цели запрашивается выплата на ЛПХ)
3.2.1	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих расходы на приобретение товаров и продукции для ведения ЛПХ
3.3	осуществление реализации с/х продукции, произведенной и переработанной при ведении ЛПХ______________________ ____________________________________ (указать вид продукции, организацию, куда будет реализовываться продукция)
3.4	Страхование животных, иного имущества
3.5	Прохождение профессионального обучения, получение дополнительного профессионального образования, в т.ч. по направлению Центра занятости населения ____________________________________ (указать пожелания по получению профессии, специальности) ПО ЖЕЛАНИЮ
3.5.1	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих факт и стоимость обучения
3.6	Иные виды поддержки:
3.6.1	Получение мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и региональным законодательством
3.6.2	Направление на прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, на проведение гражданином и членами семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний
3.6.3	Направление детей в дошкольную образовательную организацию
3.6.4	Организация ухода за нетрудоспособными членами семьи
3.6.5	Иное ___________________________________ (указать необходимые виды поддержки)
4. по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия)
4.1	Приобретение с целью удовлетворения текущих потребностей товаров первой необходимости, одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения ЛПХ, прохождение лечения, профилактических медицинских осмотров в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, товаров для обеспечения потребности семьи в товарах и услугах дошкольного и школьного образования:
4.1.1	1 месяц после заключения социального контракта - ____________________________________ ____________________________________ (указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.1.2	2 месяц после заключения социального контракта - ________________________________________________________________________ ____________________________________ (указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.1.3	3 месяц после заключения социального контракта - ________________________________________________________________________ ____________________________________(указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.1.4	4 месяц после заключения социального контракта - ________________________________________________________________________ ____________________________________ (указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.1.5	5 месяц после заключения социального контракта - ________________________________________________________________________ ____________________________________ (указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.1.6	6 месяц после заключения социального контракта - _______________________________________________________________________ ____________________________________(указывается наименование товаров, планируемых к приобретению, видов планируемой медицинской помощи)
4.2	Предоставление в Учреждение документов, подтверждающих расходы на приобретение товаров, получение медицинской помощи
4.3	Иные виды поддержки:
4.3.1	Получение мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и региональным законодательством
4.3.2	Направление на прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, на проведение гражданином и членами семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний
4.3.3	Направление детей в дошкольную образовательную организацию
4.3.4	Организация ухода за нетрудоспособными членами семьи
4.3.5	Иное ___________________________________ (указать необходимые виды поддержки)
-------------------------------- <*> обязательно заполняются все графы и строки в разделе, соответствующем виду запрашиваемой помощи, если какое-то мероприятие не требуется, указывается "нет", "не нуждаюсь" и т.п. <**> В качестве социального партнера могут быть: управление (отдел) социальной защиты населения, Центр занятости населения, организации здравоохранения, образования, органы местного самоуправления и другие организации
Требования к конечному результату:
по поиску работы
1	Заключение заявителем трудового договора в период действия социального контракта
2	Повышение денежных доходов заявителя (его семьи) по истечении срока действия социального контракта
по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности
1	Регистрация заявителя в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход
2	Повышение денежных доходов заявителя (его семьи) по истечении срока действия социального контракта
по ведению личного подсобного хозяйства
1	Регистрация заявителя в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход
2	Повышение денежных доходов заявителя (его семьи) по истечении срока действия социального контракта
по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (указать мероприятия)
1	Преодоление семьей трудной жизненной ситуации по истечении срока действия социального контракта

     6. СРОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТА О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ

 АДАПТАЦИИ____________________

Срок представления отчета о выполнении программы социальной

 Адаптации

Подпись ___________ (_______________________) "___" ___________ 20__ г

                       расшифровка подписи       дата заполнения

     СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "__" __________ 20__ г.

     Дата окончания действия социального контракта: "__" ________ 20__ г.