Приложение N 1. Предложение об установлении публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту

                                            Бланк предложения для граждан

                              Предложение

                  об установлении публичного сервитута

Сведения о заинтересованном лице

1.

Фамилия (полностью)

Имя (полностью)

Отчество (полностью, при наличии)

2.

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Место жительства

4.

Дата рождения <1>

5.

Почтовый адрес

6.

Телефон для связи

7.

Адрес электронной почты

8.

Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>

Иные сведения

Прошу установить публичный сервитут

10.

Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого предлагается установить публичный сервитут

11.

Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <3>

12.

Адрес (местоположение) <4>

13.

Площадь

14.

Срок действия публичного сервитута <5>

15.

Цель установления публичного сервитута

16.

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

17.

Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:

в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ

в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:

в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <6>:

18.

Примечание <1>

19.

Подпись

Дата

___________________/ (Подпись)

____________________________ (Инициалы, фамилия)

"__" _______ ____ г.

-------------------------------- <1> Заполняется по желанию заинтересованного лица. <2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица). <3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка. <4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут. <5> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута. <6> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица

Представитель

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности

(номер и дата выдачи доверенности)

                                    Бланк предложения для юридических лиц

                                ПРЕДЛОЖЕНИЕ

                  ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА

Сведения о заинтересованном лице
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу установить публичный сервитут
7.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается установить публичный сервитут
8.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается установить публичный сервитут <1>
9.	Адрес (местоположение) <2>
10.	Площадь
11.	Срок действия публичного сервитута <3>
12.	Цель установления публичного сервитута
13.	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
14.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <4>:
15.	Примечание <5>
16.	Подпись							Дата
	___________________/ (Подпись)			_______________________________ (Инициалы, фамилия)				"__" _____ __ г.
-------------------------------- <1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка. <2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут. <3> Указывается дата начала и окончания действия публичного сервитута либо указание на бессрочный характер публичного сервитута. <4> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. <5> Заполняется по желанию заинтересованного лица. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица
Представитель
			(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
			(номер и дата выдачи доверенности)