Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 23 апреля 2021 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 12 апреля 2021 г. N 62-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 30 июля 2012 г.,
16 ноября 2015 г., 17 января,
14 декабря 2017 г., 24 сентября 2018 г., 26 августа,
2 декабря 2019 г., 28 сентября 2020 г., 16 апреля 2021 г.)

N	В Администрацию города Тюмени
1	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)*(1)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН *(1)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными муниципальным нормативным правовым актом города Тюмени, прошу предоставить
	разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
	разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
	в отношении объекта капитального строительства ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного на земельном участке с кадастровым номером __________________ по адресу: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование параметра				Место отклонения			Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: ______________			________________ м.
				(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
				указанных в градостроительном плане земельного участка от _____________________ N ___________________
Максимальный процент застройки в границах земельного участка				____________________________________________			________________ %
				(указать кадастровый номер земельного участка)
Минимальное и (или) максимальное количество надземных этажей				минимальное/максимальное (подчеркнуть) количество надземных этажей			________________________
							(количество надземных этажей)
В связи с тем, что *(2):
	размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ______________________________________________________________________;
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
	конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению *(3)_____________________
________________________________________________________________________.
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка *(4)
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 *(5)
*(1) указывается правообладатель земельного участка (правообладатели земельного участка в случае двух и более правообладателей такого земельного участка);
*(2) не заполняется в случае обращения заявителя за разрешением на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства, если такое отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на 10%;
*(3) документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
*(4) в случае, если к настоящему заявлению прилагается в качестве отдельного документа схема планировочной организации земельного участка, данный абзац (схема) не заполняется;
*(5) на схеме должны быть показаны граница земельного участка и номера точек границы земельного участка, размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение с указанием параметров объекта капитального строительства (общая площадь, размеры, этажность, площадь застройки, границы зоны размещения объектов капитального строительства). Также, в случае реконструкции, указываются местоположение объекта капитального строительства до и после его реконструкции и отступы от границы земельного участка до объекта капитального строительства.
Способ получения результата муниципальной услуги:
В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес						При личном обращении*
Почтовым отправлением
2	Подпись (и) заявителя (ей)** (представителя заявителя):						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
3	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ __________________						"__" ___________ ____ г.
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ; ** подписывается всеми правообладателями земельного участка (в случае двух и более правообладателей земельного участка).