Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                От ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

                                          Ф.И.О.

     социальную    поддержку    на    внутридомовую    (внутриквартирную)

газификацию,  осуществляемую  в  соответствии  с  разделом 2 приложения к

постановлению  Правительства  Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п

(Порядок),    путем    ее   перечисления  на  банковский  счет  подрядной

организации _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     наименование подрядной организации

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Выражаю    согласие    на    получение  социальной  поддержки  путем

перечисления  Администрацией  ______________________  средств  социальной

поддержки  непосредственно  подрядной  организации, выполняющей работы на

основании    договора    (контракта,    соглашения)  от  _____________  N

_______________,  на  основании  которого  будут  выполняться  работы  по

газификации жилого помещения

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь

   - Собственником;

   - Пользователем. Являюсь таковым на основании:

   - договора социального найма;

   - членом семьи собственника (согласие) <*>;

иное

--------------------------------

     <*> Согласие  собственника   (не  требуется в  случае,   если  жилое

помещение  находится  в  собственности  Тюменской области, муниципального

 образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, даю согласие ________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ___________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________, на  газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись собственника

_________________/_____________________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования)  гражданина  льготной  категории на жилой дом (квартиру), в

котором будут выполняться мероприятия по газификации

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию      (оригинал)    технических    условий    на    подключение

(технологическое  присоединение)  объектов  капитального  строительства к

сети   газораспределения  или  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения  либо договора поставки природного газа, приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации.

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения),  на основании

которого  подрядная  организация  будет  выполнять  работы по газификации

жилого    дома    (квартиры),  или  договора  поставки  природного  газа,

приложениями  к  которому являются договор о подключении (технологическом

присоединении)   к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об  оказании

комплекса услуг по газификации.

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя).

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "и" пункта 2.11 Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата ________________                         Подпись ___________________