Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                       __________________________________

                                          (наименование муниципального

                                                 образования)

                                        _________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

                                          Ф.И.О.

социальную    поддержку,   осуществляемую   в   соответствии   с  п.п.  2

 п. 1.1.1  приложения  к  постановлению Правительства Тюменской области от

05.05.2008  N 127-п  (Порядок),  путем ее перечисления на банковский счет

подрядной организации __________________________________________________.

                             наименование подрядной организации

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной  поддержки. Выражаю согласие на получение социальной поддержки

путем    перечисления    Администрацией   ______________________  средств

социальной  поддержки  непосредственно подрядной организации, выполняющей

работы на основании договора о подключении.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

   В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь:

дома (квартиры)

   - Собственником;

   - Пользователем. Являюсь таковым на основании:

     - договора социального найма;

     - членом семьи собственника (согласие) <*>;

     - иное

--------------------------------

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение  находится  в  собственности  Тюменской области, муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                       (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

Подпись собственника _________________/__________________________________

                         (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования) гражданина  льготной категории  на  жилой дом (квартиру), в

котором будут выполняться работы по подключению,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документа, подтверждающего льготную категорию,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  о  подключении  или  договора  поставки

природного  газа,  приложениями к которому являются договор о подключении

(технологическом  присоединении)  к  сетям газораспределения и Соглашение

об оказании комплекса услуг по газификации,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  дополнительного соглашения к договору, указанному

в подпункте  "г" пункта 2.7.1 Порядка, об оплате услуг (работ) по данному

договору за счет средств субвенции

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию      (оригинал)    документа,    подтверждающего    полномочия

представителя  заявителя (в случае если документы подаются представителем

заявителя)

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  статус  члена  семьи

собственника  (нанимателя)  жилого  дома  (квартиры),  для которого будут

выполняться  работы  по  подключению  (сведения  о  регистрации  по месту

жительства,  договора  социального найма, договора найма жилого помещения

государственного или муниципального жилищного фонда, решение суда)

    - Прилагаю

    - Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной  и  точной, даю согласие органу местного самоуправления направлять

запросы  в  государственные  органы,  органы  местного самоуправления для

проверки  предоставленной  мной  в  целях  получения социальной поддержки

информации.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации  может  быть  основанием  для  отказа  в

оказании данной социальной поддержки в рамках п.п. "е" п. 3.5 Порядка.

     В   соответствии  с  Федеральным  от  27.07.2006  N 152-ФЗ"О  защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________                            Подпись _________________