Приложение N 14. Протокол отбора проб (образцов) при строительстве (реконструкции) объекта капитального строительства

Приложение N 14
к приказу
Главного
управления строительства
Тюменской области
от 10 декабря 2021 г. N 831-од

"__" ___________ 20__ г.                                 N ______________

                                ПРОТОКОЛ

    отбора проб (образцов) при строительстве (реконструкции) объекта

  капитального строительства (наименование в соответствии с разрешением

                       на строительство) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Отбор проб (образцов) начат:      _________________     _________________

                                        (дата)               (время)

Отбор проб (образцов) окончен:    _________________     _________________

                                        (дата)               (время)

     На  основании  статьи  81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской  Федерации"  и  решения  о  проведении  надзорного мероприятия

(номер, дата решения) в присутствии:

_________________________________________________________________________

    (представители застройщика или технического заказчика или лица,

     осуществляющего строительство с указанием реквизитов документа

                          о представительстве)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О.; наименование, ОГРН, ИНН экспертной организации)

     Лица,  участвующие  в надзорном действии, были заранее предупреждены

о  применении  видеозаписи  в  ходе  отбора проб (образцов) и составлении

протокола.

     Получены  следующие пробы (образцы) для проведения испытаний и (или)

экспертизы:

_________________________________________________________________________

              (наименование пробы (образца), тип их упаковки)

 Замечания к протоколу:

_________________________________________________________________________

            (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

   (заполняется представителем лица, осуществляющего строительство с

          указанием реквизитов документа о представительстве)

__________________________ ___________________ __________________________

       (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)