Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку
осуществления единовременной
выплаты отдельным категориям
граждан, принимающим (принимавшим)
участие в специальной военной
операции, проводимой на
территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики и Украины, и членам
их семей

                                В _______________________________________

                                        (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                             защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении единовременной выплаты

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу, отличному от   адреса  регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

          населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

                 Сведения о представителе заявителя

           (заполняются в случае, если заявление подается

                      представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

     Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

     1. в связи с ранением (контузией, травмой, увечьем), полученным  при

участии в специальной военной   операции,   проводимой   на   территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики   и   Украины

с 24 февраля 2022 года:

     - являюсь (-лся) военнослужащим ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать место военной службы),

     - прохожу (-дил) службу в войсках национальной   гвардии  Российской

Федерации и имею специальное звание полиции _____________________________

_________________________________________________________________________

            (указать место службы, специальное звание полиции);

     - добровольно принимал (-ю) участие в специальной военной операции__

_________________________________________________________________________

                          (указать место дислокации)

     2.  в  связи с гибелью (смертью) военнослужащего, лица, проходившего

службу  в  войсках  национальной  гвардии Российской Федерации и имевшего

специальное  звание полиции, гражданина, добровольно принимавшего участие

в   специальной  военной  операции,  погибших  (умерших)  при  участии  в

специальной    военной   операции,  проводимой  на  территориях  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики  и  Украины  с  24

февраля 2022 года________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. погибшего (умершего), родственные отношения с погибшим),

 который (-ая):

     - являлся (-ась) военнослужащим ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать место военной службы),

     - проходил  службу в войсках    национальной    гвардии   Российской

Федерации и имел специальное звание полиции _____________________________

_________________________________________________________________________

              (указать место службы, специальное звание полиции)

     - добровольно принимал участие в специальной военной операции_______

_________________________________________________________________________

                          (указать место дислокации)

              Сведения о членах семьи погибшего (умершего)

                 (указываются родители, вдовы (вдовцы),

                   дети, не достигшие возраста 18 лет,

         (независимо от совместного или раздельного проживания))<*>:

ФИО членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства
Родители погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно принимавшего участие в специальной военной операции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года
Вдова (вдовец) погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно принимавшего участие в специальной военной операции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, не вступившая (не вступивший) в повторный брак
Дети погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно принимавшего участие в специальной военной операции, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, не достигшие возраста 18 лет

_____________________________

     <*>  в  обязательном  порядке  заполняются  все  строки,  графы. При

отсутствии  членов  семьи указанной категории, или отсутствии сведений об

их наличии, делается отметка "отсутствует", "сведениями не располагаю"

     Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):

     -    мне,   родителю  погибшего  (умершего)  военнослужащего,  лица,

проходившего  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации

и    имевшего    специальное   звание  полиции,  гражданина,  добровольно

принимавшего участие в специальной военной операции;

     -  мне,  вдове  (вдовцу) погибшего (умершего) военнослужащего, лица,

проходившего  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации

и    имевшего    специальное   звание  полиции,  гражданина,  добровольно

принимавшего участие в специальной военной операции;

     -    мне,   вдове  (вдовцу)  и  несовершеннолетним  детям  погибшего

(умершего)    военнослужащего,    лица,  проходившего  службу  в  войсках

национальной  гвардии  Российской Федерации и имевшего специальное звание

полиции,  гражданина,  добровольно  принимавшего  участие  в  специальной

военной операции, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетних детей);

     -  несовершеннолетним  детям  погибшего  (умершего) военнослужащего,

лица,  проходившего  службу  в  войсках  национальной  гвардии Российской

Федерации  и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно

принимавшего участие в специальной военной операции, ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетних детей).

     Прошу выплатить единовременную выплату  через   российскую кредитную

организацию______________________________________________________________

                      (название российской кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении   прошу   направить  на адрес (нужное

подчеркнуть):

     - почтовый адрес ___________________________________________________

                                         (указать адрес)

     - электронный адрес заявителя ______________________________________

                                             (указать адрес)

     - через личный кабинет федерального   или   регионального   порталов

(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

     Я подтверждаю,  что     членами   моей семьи/семьи   представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _______________

                                                             (подпись)

     Я/представляемый    мною    гражданин    предупрежден    (-а),   что

предоставление  недостоверных  сведений,  в  том числе сведений о составе

семьи  погибшего  (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в

войсках    национальной    гвардии    Российской  Федерации,  гражданина,

добровольно    принимавшего   участие  в  специальной  военной  операции,

является основанием для отказа в предоставлении единовременной выплаты.

     Дополнительные     сведения,    необходимые    для    предоставления

единовременной  выплаты, в том числе о составе семьи погибшего (умершего)

военнослужащего,    лица,  проходившего  службу  в  войсках  национальной

гвардии    Российской  Федерации,  гражданина,  добровольно  принимавшего

участие в специальной военной операции,__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________ 20____      __________________      _____________________

         (дата)             подпись заявителя,         Ф.И.О. заявителя,

                               представителя              представителя

-------------------------------------------------------------------------

(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина и прилагаемые   к   нему    документы   приняты

"___" _______ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________