Приложение. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение
к Регламенту

                               В ________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

                    о назначении пособия на ребенка

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу,  отличному от  адреса регистрации  по

 месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,строения,квартиры)

Номер телефона

7

Смена  фамилии  (имени, отчества)  (указываются  все  предыдущие  фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

да, _____________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

нет

--------------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

За  последние   16   календарных  месяцев, предшествующих  месяцу  подачи

настоящего    заявления,  я  имел(-а)  регистрацию  по  месту  жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                    дома, корпуса, строения, квартиры)

нет

_________________________________________________________________________

Трудовая книжка:

имеется

отсутствует

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

     не    осуществляю    деятельность    в    качестве   индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

обучаюсь по очной форме обучения

не обучаюсь по очной форме обучения

Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

Прошу выплатить мне пособие на ребенка (нужное отметить):

на счет, открытый в российской кредитной организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации

(номер банковского расчетного счета гражданина), наименование российской

                              кредитной организации)

через организацию  федеральной   почтовой  связи по адресу регистрации по

 месту жительства

 через  организацию  федеральной  почтовой  связи по  адресу  регистрации

по месту пребывания

 через  организацию  федеральной  почтовой связи  по  адресу фактического

места жительства

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

       (заполняются в случае представления интересов гражданина,

           имеющего право на предоставление пособия на ребенка)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

7

-------------------------------------------------------------------------

                           Сведения о родителе

(усыновителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии записи о

 родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об

   усыновлении) и совместном проживании и ведении совместного хозяйства

     (сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с

          заявителем, указываются независимо от раздельного или

                         совместного проживания)

Второй родитель (усыновитель)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Гражданство

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, за последние 16

календарных  месяцев,  предшествующих  месяцу подачи настоящего заявления

имел/имеет    регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания)  в  другом

субъекте    Российской    Федерации/муниципальном  образовании  Тюменской

области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                     дома, корпуса, строения, квартиры)

нет

_________________________________________________________________________

Трудовая книжка:

имеется

отсутствует

 В  случае  отсутствия  трудовой  книжки  подтверждаю  указанные сведения

(нужное отметить "V"):

 родитель  (усыновитель),  не являющийся  заявителем,  нигде  не  работал

и  не  работает  по  трудовому  договору,  не осуществляет деятельность в

качестве    индивидуального    предпринимателя,    адвоката,   нотариуса,

занимающегося  частной  практикой,  не относится к иным физическим лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

обучается по очной форме обучения

не обучается по очной форме обучения

     Родитель  (усыновитель), не  являющийся  заявителем,  является  (при

 наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

-------------------------------------------------------------------------

 Дополнительные   сведения   о   родителе  (усыновителе),  не  являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

 запись  об  отце  ребенка  в  свидетельстве  о  рождении  произведена  в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

 уклоняется от уплаты алиментов;

 военнослужащий, проходящий службу по призыву:

_________________________________________________________________________

     (указать место службы или наименование и местонахождение военной

профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                     организации высшего образования) <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*> сведения заполняются  в случае  непредставления  соответствующих

 документов

-------------------------------------------------------------------------

                            Сведения о детях

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

   обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения) <*>

--------------------------------

     <*> сведения заполняются в случае  непредоставления  соответствующих

 документов

_________________________________________________________________________

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

 организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                              документально)

     Заявляю,  что  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4

календарным  месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены

моей семьи (нужное отметить):

     не   получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

-------------------------------------------------------------------------

     Заявляю,  что  мною/представляемым  мною гражданином за последние 12

календарных  месяцев,  предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем

подачи  настоящего  заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка

(детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить):

     взыскиваются    алименты  по  исполнительному  листу,  выданному  на

основании

     решения суда _______________________________________________________

  (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                                судебных приставов)

взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,    что    я/представляемый  мною  гражданин  и  члены  моей

семьи/члены   семьи  представляемого  мною  гражданина  за  последние  12

календарных  месяцев,  предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем

подачи настоящего заявления (нужное отметить):

     не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     приобрели:

     недвижимое имущество;

     транспортное средство;

     не производили оплату за обучение в образовательной организации

     произвели оплату за обучение в образовательной организации

--------------------------------

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю,    что    я/представляемый  мною  гражданин  и  члены  моей

семьи/члены    семьи    представляемого    мною    гражданина   не  имеем

дополнительного  дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и

(или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

                (заполняется при отсутствии у заявителя,

                трудоспособных членов его семьи доходов)

     Заявляю,  что  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4

календарным  месяцам  перед  месяцем подачи настоящего заявления, и (или)

на  день  подачи  настоящего  заявления я/представляемый мною гражданин и

(или)    трудоспособные   члены  моей  семьи/трудоспособные  члены  семьи

представляемого  мною  гражданина  не  имел  (а)  (не  имели)  доходов по

следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Трудоспособный член семьи заявителя (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом _______________________________________ (ФИО полностью гражданина, за которым осуществляется уход)
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
осуществление поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
отсутствие доходов в период отбывания наказания, содержания под стражей

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

<**>:

электронный адрес _______________________________________________________

                                       (указать адрес)

почтовый адрес __________________________________________________________

                                       (указать адрес)

--------------------------------

     <**>    На   почтовый  и  электронный  адрес  заявителя  уведомление

направляется  только в случае отказа в предоставлении пособия на ребенка.

В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала.  В  случае  подачи  заявления  через  МФЦ уведомление о принятом

решении  об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  выдается

заявителю,  его  представителю  в  МФЦ.  Сведения не заполняются в случае

подачи  заявления  через  личный  кабинет  федерального или регионального

портала или в МФЦ.

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей семьи/семьи представляемого мной

гражданина    дано    согласие    на    обработку    персональных  данных

___________________(подпись)

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и

членам  моей  семьи имуществе на праве собственности, месте жительства, а

также  о помещении ребенка (детей) на полное государственное обеспечение,

о  выезде  на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации

иных  сведений,  являвшихся основанием для установления и выплаты пособия

на  ребенка,  в  течение  15  рабочих  дней  со  дня  изменения указанных

сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

     Условия предоставления пособия на ребенка мне разъяснены.

     Я  извещен,  что  пособие на ребенка назначается на срок один год. В

целях  дальнейшего получения пособия, не ранее чем за 60 календарных дней

до    истечения   данного  срока  необходимо  подать  новое  заявление  о

назначении  указанного  пособия,  а  также  документы необходимые для его

назначения.

"___" ______ 20___ __________________ ___________________________________

      (дата)       подпись заявителя, Ф.И.О. заявителя, его представителя

                                              его представителя

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

________________ _______________________________________________________

    (подпись)      (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________