Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей (на ребенка, родившегося начиная с 01.01.2020 (включительно))

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 4 февраля 2022 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 20 января 2022 г. N 5-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 14 марта 2017 г., 12 апреля 2018 г., 25 декабря 2019 г.,
4 сентября 2020 г., 8 апреля 2021 г., 20 января 2022 г.)

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

          о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего

                       ребенка и последующих детей

             (на ребенка, родившегося начиная с 01.01.2020

                             (включительно))

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена  фамилии (имени,  отчества)  (указываются  все  предыдущие  фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ да, _________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

            (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

/-\

\-/ нет

<*>  сведения заполняются  в  случае  не  предоставления  соответствующих

документов

 За   последние    16   календарных   месяцев,   предшествующие    месяцу

подачи  настоящего заявления, я имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)    в   другом  субъекте  Российской  Федерации/муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

/-\

\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

   Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры)

/-\

\-/ нет

В случае отсутствия   трудовой   книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(нужное отметить "V"):

/-\

\-/  нигде не  работал (-а)  и  не  работаю  по  трудовому  договору,  не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

/-\

\-/ обучаюсь по очной форме обучения

/-\

\-/ не обучаюсь по очной форме обучения

Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

Прошу   выплатить  мне   ежемесячную   денежную   выплату   на   третьего

ребенка и последующих детей на  счет,  открытый  в  российской  кредитной

 организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной

      организации (номер банковского расчетного счета гражданина),

            наименование российской кредитной организации)

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

    на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка

                         и последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

                    Сведения о супруге заявителя

Супруг (а) заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

     Супруг,  не  являющийся  заявителем,  за  последние  16  календарных

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления имел/имеет

регистрацию    по    месту  жительства  (пребывания)  в  другом  субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

/-\

\-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, строения  квартиры)

/-\

\-/ нет

_________________________________________________________________________

В  случае  отсутствия  трудовой  книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(отметить "V"):

/-\

\-/    супруг (-а),    не   являющийся       заявителем,      нигде    не

работал    и    не   работает  по  трудовому  договору,  не  осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

/-\

\-/ обучаюсь по очной форме обучения

/-\

\-/ не обучаюсь по очной форме обучения

  Супруг (-а), не являющийся  заявителем,  является  (при наличии статуса

 отметить "V")

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

_________________________________________________________________________

      Сведения о несовершеннолетних детях, входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка смерти ребенка <*>

    Сведения о несовершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка смерти ребенка <*>

__________________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях

        (стипендии), полученных в виде алиментов, иных доходов,

                     подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4

календарным  месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены

моей семьи (нужное отметить):

/-\

\-/ не получали  доходы  в  виде  социальных  выплат (пенсий, выплат

безработным,   мер  социальной  поддержки  и  т.п.),  другие  доходы,  не

подтвержденные документально;

/-\

\-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	пособия
	иные аналогичные выплаты

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю,  что  мною/предоставляемым мною гражданином за последние 12

календарных  месяцев,  предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем

подачи    настоящего    заявления,  в  отношении  родителя  (усыновителя)

предыдущего    ребенка  (детей),  не  являющегося  членом  семьи  (нужное

отметить):

/-\

\-/ взыскиваются алименты   по   исполнительному   листу,   выданному  на

основании решения суда __________________________________________________

                            (указать наименование территориального

                      подразделения Федеральной службы судебных приставов)

/-\

\-/ взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

/-\

\-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю,  что  я и  члены  моей  семьи/семьи  представляемого  гражданина

не  имеем  дополнительного  дохода  в  денежном  выражении, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

Уведомление  о  принятом  решении   прошу   направить  на  адрес  (нужное

отметить) <**>:

/-\

\-/ электронный адрес ___________________________________________________

                                        (указать адрес)

/-\

\-/ почтовый адрес ______________________________________________________

                                        (указать адрес)

     <**>  Не заполняется в случае подачи заявления лично через МФЦ или в

электронной    форме.    На  электронный  или  почтовый  адрес  заявителя

уведомление    направляется  только  в  случае  отказа  в  предоставлении

ежемесячной  денежной  выплаты на третьего ребенка и последующих детей (в

случае  подачи заявления лично или по почте). В случае подачи заявления в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я    подтверждаю,   что  членами  моей  семьи/семьи  представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных (подпись)

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях   сведений  о  составе  семьи,  доходах  членов  семьи,  месте

жительства,    а    также    о    помещении  ребенка  (детей)  на  полное

государственное  обеспечение, об утрате гражданства Российской Федерации,

о  выезде  на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации

в  течение  15  рабочих  дней  со  дня  наступления  указанных изменений,

обстоятельств.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  ежемесячной  денежной выплаты на третьего

ребенка  и последующих детей. Мне известно о том, что любое представление

неполных   и  недостоверных  сведений  является  поводом  для  возмещения

(взыскания) заявленной выплаты.

     Условия  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты при рождении

(усыновлении) третьего ребенка и последующих детей мне разъяснены.

     Я  извещен,  что  выплата  назначается  на  срок  по день достижения

ребенком  возраста одного года. В целях дальнейшего получения выплаты, не

ранее  чем  за  60  календарных  дней до истечения этого срока необходимо

подать    новое   заявление  о  назначении  указанной  выплаты,  а  также

документы,  необходимые  для  ее  назначения,  сначала  на  срок  по день

достижения   ребенком  возраста  двух  лет,  а  затем  на  срок  по  день

достижения ребенком возраста трех лет.

"____" ___________20____   __________________   ________________________

         (дата)            подпись заявителя,      Ф.И.О. заявителя

                        представителя заявителя    его представителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___"__________ 20___ года и

зарегистрировано под N ______.

_________________  ______________________________________________________

    (подпись)       (Ф.И.О., должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _______________