Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 2
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                              управления социальной

                                         ________________________________

                                                 защиты населения)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                          Заявление гражданина,

   выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном

    (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                        дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     Статус (указывается, если заявитель является  близким  родственником

гражданина) _____________________________________________________________

                (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь,

                                    внук, внучка)

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Место жительства ___________________________________________________

     Прошу    выдать    мне    заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)    совершеннолетнего    недееспособного  или  не  полностью

дееспособного гражданина.

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

       в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

   недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе

 информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

     ________________________________

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) __

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

     /-\

     | | государственный жилищный фонд;

     \-/

     /-\

     | | муниципальный жилищный фонд:

     \-/

______________________ (указать наименование муниципального образования);

     /-\

     | | частный жилищный фонд;

     \-/

     /-\

     | | тип жилищного фонда не известен.

     \-/

____________________                                 ____________________

       (дата)                                             (подпись)

Заявление принял __________________________________________

                  (ФИО, подпись лица, принявшего заявление)