Приложение 3. Заявление на согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с заявителем, на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном

Приложение 3
к Регламенту

                                  В ______________________________

                                    (наименование территориального

                                  ________________________________

                                        управления социальной

                                  ________________________________

                                          защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   гражданство, документ, удостоверяющий

                                    личность (серия, номер, кем и когда

                                      выдан), адрес места фактического

                                    проживания гражданина, проживающего

                                    совместно с гражданином, выразившим

                                  желание стать опекуном или попечителем

                                  совершеннолетнего недееспособного или

                                  не полностью дееспособного гражданина)

                                Заявление

Я,______________________________________________________________________,

проживающий (ая) совместно с ___________________________________________,

согласен    (на)     на     совместное    проживание    совершеннолетнего

подопечного  с  опекуном (в случае принятия решения опекуном о совместном

проживании совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна).

    (дата)                                                (подпись)

Заявление принял __________________________________________

                  (ФИО, подпись лица, принявшего заявление)