Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Приложение N 1
к Регламенту

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

   детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях

          граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям),

                           приемным родителям

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

                (опекун (попечитель), приемный родитель)

Сведения о документе, удостоверяющем личность, __________________________

серия __________________ номер __________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________________

_________________________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

	выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;
	доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю за принятого на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, больного ребенка, ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;
	доплату до размера прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного в Тюменской области за второй квартал предыдущего года, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя;
	прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки (попечительства) в отношении _______________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении _____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;
	денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

                    Сведения о трудовой деятельности

	работающий(ая);
	неработающий(ая).

 В   случае отсутствия  трудовой книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(нужное отметить V):

Заявляю что я/представляемый мною гражданин

	нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

                                Сведения

           о доходах опекуна, попечителя, приемного родителя

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

         организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу подачи заявления,  я не имел доходов (в случае отсутствия  доходов

 -

подчеркнуть).

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих     месяцу подачи настоящего заявления, я:

	не получал доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
	получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

получал другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих

 документов

Заявляю, что я:

	не имею в собственности два и более жилых помещений;
	имею в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я  не  имею  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению  документах  о  доходах.

     Я  обязуюсь  извещать  орган  опеки  и  попечительства об изменениях

сведений  о доходах и принадлежащем мне имуществе на праве собственности,

иных  сведений,  являвшихся основанием для установления и выплаты доплаты

до    размера    прожиточного    минимума    трудоспособного   населения,

установленного  в Тюменской области за второй квартал предыдущего года, с

учетом  дохода  опекуна,  попечителя,  приемного  родителя,  в течение 30

календарных дней со дня изменения указанных сведений.

    Я      принимаю    и   несу   ответственность   в    соответствии   с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  доплаты  до размера прожиточного минимума

трудоспособного  населения,  установленного в Тюменской области за второй

квартал  предыдущего года, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного

родителя.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление  неполных  и

недостоверных   сведений  является  поводом  для  возмещения  (взыскания)

заявленной доплаты.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес/электронный адрес)

 Выплату  вознаграждения опекуну (попечителю),  приемному родителю  прошу

осуществить через <*> ___________________________________________________

                                     (кредитную организацию)

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------

     <*>  выплата  на  содержание  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без

попечения    родителей,   производится  на  отдельный  номинальный  счет,

открываемый  опекуном,  попечителем, приемным родителем, в соответствии с

главой  45  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, а по достижении

ребенком четырнадцати лет - на личный счет.