Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Приложение N 1
к Регламенту

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

   детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях

          граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям),

                           приемным родителям

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

                (опекун (попечитель), приемный родитель)

Сведения о документе, удостоверяющем личность, __________________________

серия __________________ номер __________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________________

_________________________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

	выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;
	доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю за принятого на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, больного ребенка, ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;
	доплату до размера прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного в Тюменской области за второй квартал предыдущего года, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного родителя;
	прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки (попечительства) в отношении _______________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении _____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;
	денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

                    Сведения о трудовой деятельности

	работающий(ая);
	неработающий(ая).

 В   случае отсутствия  трудовой книжки  подтверждаю  указанные  сведения

(нужное отметить V):

Заявляю что я/представляемый мною гражданин

	нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

                                Сведения

           о доходах опекуна, попечителя, приемного родителя

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

         организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу подачи заявления,  я не имел доходов (в случае отсутствия  доходов

 -

подчеркнуть).

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих     месяцу подачи настоящего заявления, я:

	не получал доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
	получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

получал другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

--------------------------------

<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих

 документов

Заявляю, что я:

	не имею в собственности два и более жилых помещений;
	имею в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я  не  имею  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению  документах  о  доходах.

     Я  обязуюсь