Приложение N 2. Примерная форма карты характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Приложение N 2
к Регламенту

                           ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                    Карта характеристики жилья 

                  (квартиры в многоквартирном доме)

Форма заполняется печатными буквами разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Населенный пункт

Улица

N дома

N корпуса

N квартиры

2. Характеристика жилого дома

Степень благоустройства дома в соответствии с категорией

Общая площадь дома

Площадь нежилых помещений

Площадь общего имущества дома

Этажность дома

Год постройки дома

Сведения о жилищных условиях

Размер общей площади, кв. м

Размер жилой площади, кв. м

Наличие балкона (да/нет)

Размер площади балкона

Количество комнат

Размер отапливаемой площади

Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)

3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ

Наименование услуги

Да/нет

Степень благоустройства <*>

Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)

Содержание и текущий ремонт жиль я

Капитальный ремонт жилья

Обслуживание лифта

Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)

Электроснабжение

Газоснабжение:

сетевой природный газ

сетевой сжиженный газ

газ в баллонах

Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))

Холодное водоснабжение

Водоотведение (канализация)

Вывоз бытовых отходов

3.1. Виды оплачиваемых услуг связи

Наименование услуги

Да/нет

Радио

Квартирный проводной телефон

Коллективная антенна

4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи [заполняются на основании данных поквартирной карточки)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Статус члена семьи (родственные отношения)

Председатель, управляющий:

_____________________________  _______________  _________________________

 (наименование организации)        (подпись)             (Ф.И.О.)

                            МП.

Контактный телефон: __________________________

Ознакомлен _____________  _________________________  ____________________

             (подпись)            (Ф.И.О.)                  (дата)

________________________

     <*>  В  соответствии  с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.