Приложение N 1. Форма заявления на компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Регламенту

                                 Форма

      заявления на компенсацию расходов на оплату жилых помещений

                          и коммунальных услуг

                               В ________________________________________

                                наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу, отличному от адреса  регистрации   по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона (при наличии)

+7

     Электронный адрес (при наличии) ____________________________________

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

      на предоставление компенсации на оплату жилого помещения и

                         коммунальных услуг)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Я являюсь/представляемый мной гражданин является:________________________

_________________________________________________________________________

     (указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,

                     реабилитированное лицо и т. д.)

     Документ,    подтверждающий  принадлежность  гражданина  к  льготной

категории(-ям)  (за  исключением  работающих  граждан и пенсионеров из их

числа, указанных в подпунктах "щ", "ы" пункта 2.1 Регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать серию, номер, дату выдачи, кем выдано, наименование органа,

                             выдавшего документ)

           Сведения о совместно зарегистрированных с гражданами,

                    указанными в пункте 2.1 Регламента:

Фамилия, имя. отчество, дата рождения (без сокращений)	Степень родства	Реквизиты документов, удостоверяющих личность	Документы, подтверждающие родственные отношения (наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, заключении брака) <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет)

     Способ выплаты (нужное отметить "V"):

       через  организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  по  адресу регистрации по

месту жительства

       через  организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  по  адресу  фактического

проживания

      на счет в кредитной организации

наименование ____________________________________________________________

БИК _____________________ ИНН __________________ КПП ____________________

       (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя____________________________________________________

     Уведомление  о принятом решении   прошу    направить    по    адресу

(нужное отметить V, выбрать один из способов)<**>

      на электронный адрес

      на почтовый адрес

        Заполняется только в отношении многодетных малоимущих семей

                               Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

     несовершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в

          образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     Смена    фамилии    (имени,  отчества)  (нужное  отметить)  сведения

заполняются  в  случае,  если  фамилия,  имя  и (или) отчество заявителя,

указанные  в  паспорте  или  ином  документе, удостоверяющем личность, не

соответствуют    фамилии,   имени  и  (или)  отчеству  этого  гражданина,

указанным в свидетельстве о рождении ребенка:

      Да, ______________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

      нет

     За   последние  двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих  4

календарным    месяцам  перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления,  я

имел(-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

      да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в _____

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                        номер дома, корпуса, квартиры

      нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

      заявляю, что я/представляемый мной гражданин нигде не  работал(-а)

и не работаю (-ет)    по трудовому    договору,    не    осуществляю(-ет)

деятельность в качестве    индивидуального   предпринимателя,   адвоката,

нотариуса, занимающегося частной практикой, не  отношусь   (относится)  к

иным физическим    лицам,   профессиональная   деятельность   которых   в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и  (или) лицензированию.

                        Сведения о доходах семьи

     (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

        предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

          организациях,  полученных в виде алиментов. иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю, что за последние 12 календарных   месяцев, предшествующих 4

календарным  месяцам  перед  месяцем  подачи  заявления,  я  и члены моей

семьи/представляемый мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

      не получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной  поддержки  и  т.  п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

      получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
выплаты безработным
меры социальной поддержки

      получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
от реализации л сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на траве собственности членам семьи
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства с 01.01.2022 года
наследуемые и подаренные денежные средства
проценты по банковским вкладам
иные полученные доходы (указать)

     Заявляю,  что  мною/представляемым  мною гражданином за последние 12

календарных  месяцев,  предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем

подачи  заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не

являющегося членом семьи (нужное отметить):

      взыскиваются алименты по    исполнительному листу   выданному   на

основании решения суда __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                             судебных приставов)

      взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

      меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи  за  последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4

календарным месяцам перед месяцем подачи заявления (нужное отметить):

      не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

      приобрели:

      недвижимое имущество;

      транспортное средство;

      не производили оплату за обучение в образовательной организации

      произвели оплату за обучение в образовательной организации

       не  имеем  2  и  более  зданий  с  назначением  "жилое"  и "жилое

строение",    помещений   с  назначением  "жилое"  и  "жилое  помещение",

суммарная  площадь которых больше произведения 18 кв. метров в расчете на

одного  человека,  на  количество  членов  семьи (за исключением зданий с

назначением  "жилое"  и "жилое строение", помещений с назначением "жилое"

и  "жилое  помещение",  предоставленных  в  рамках  социальной  поддержки

многодетной  семьи  уполномоченным  органом субъекта Российской Федерации

или  муниципального образования: доли в праве общей долевой собственности

на  жилое  помещение, равной не более одной трети от общей площади жилого

помещения;   жилого  помещения  (части  квартиры,  комнаты),  занимаемого

заявителем    и   (или)  членом  его  семьи,  страдающим  тяжелой  формой

хронического    заболевания,    предусмотренного  перечнем  тяжелых  форм

хронических  заболеваний,  при  которых  невозможно совместное проживание

граждан  в  одной  квартире,  установленным  Приказом Минздрава России от

29.11.2012  N 987н  "Об  утверждении  перечня  тяжелых  форм  хронических

заболеваний,  при  которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в

одной  квартире",  в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного

кодекса    Российской    Федерации:    жилого  помещения,  признанного  в

установленном порядке непригодным для проживания)

       не  имеем  2  и более зданий с назначением "жилой дом", суммарная

площадь  которых  больше  произведения  40 кв. метров в расчете на одного

человека,    на    количество  членов  семьи  (за  исключением  здания  с

назначением  "жилой  дом", предоставленного в рамках социальной поддержки

многодетной  семьи  уполномоченным  органом субъекта Российской Федерации

или  муниципального образования; доли в праве общей долевой собственности

на  жилое  помещение, равной не более одной трети от общей площади жилого

помещения:  жилого  помещения (части жилого дома), занимаемого заявителем

и   (или)  членом  его  семьи,  страдающим  тяжелой  формой  хронического

заболевания,    предусмотренного    перечнем   тяжелых  форм  хронических

заболеваний,  при  которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в

одной  квартире,  установленным  Приказом  Минздрава России от 29.11.2012

N 987н  "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при

которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в одной квартире", в

соответствии  с  пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской

Федерации;    жилого   помещения,  признанного  в  установленном  порядке

непригодным для проживания).

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах

        Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

             (заполняется при отсутствии у заявителя,

             членов семьи либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что за за последние 12 календарных месяцев, предшествующих

4  календарным  месяцам  перед месяцем подачи заявления, я/представляемый

мной  гражданин  и  (или)  член  семьи  не имел(-а) (не имели) доходов по

следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)			Член семьи (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за доживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом 1 группы, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12,2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем /ходе
отсутствие стипендии за период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске то медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
.осуществление заявителем, членом его семьи поиска подходящей работы - в случае если заявитель, член его семьи зарегистрированы в целях поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
Нахождение в органах Федеральной службы исполнения наказаний России родителя (усыновителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей и об отсутствии у него доходов
прохождение членом семьи заявителя военной службы по призыву

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  компенсации расходов на оплату

жилых помещений и коммунальных услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в  соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об  изменении сведений, являвшихся основанием для компенсации расходов на

оплату  жилых  помещений и коммунальных услуг обязуюсь сообщить в течение

двух недель со дня наступления указанных изменений.

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей семьи дано согласие на обработку

персональных данных ______________(подпись)

     Дата заполнения ___________________ Подпись ________________________

     Заявление гражданина принято "___"__________202__ и зарегистрировано

под N ______

_________________________________________________________________________

Подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

Телефон для справок ___________________________________

                                 Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

     с приложением документов на _______л. принято ______________________

                                                (дата принятия заявления)

     и зарегистрировано под N _____

_____________ ____________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

________________________

     Срок  принятия  решения  о  предоставлении  компенсации  расходов на

оплату жилых помещений и коммунальных услуг составляет 30 рабочих дней.

     <*> Сведения заполняются в случае  непредоставления  соответствующих

документов.

     <**> На    почтовый    и   электронный  адрес заявителя  уведомление

направляется  только  в  случае  отказа  в  предоставлении компенсации на

оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг. В случае подачи заявления

в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении направляется через

личный кабинет федерального или регионального портала.

     В  случае подачи заявления в МФЦ выдача уведомления осуществляется в

МФЦ.