Приложение N 2. Акт дополнительной проверки (комиссионное обследование) материально-бытового положения гражданина (его семьи), обратившего с заявлением об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 2
к Регламенту

                                   АКТ

           дополнительной проверки (комиссионное обследование)

         материально-бытового положения гражданина (его семьи),

 обратившего с заявлением об оказании государственной социальной помощи

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2. Заявитель (ФИО полностью): ______________________________________

     3. Дата рождения:___________________________________________________

     4. Адрес регистрации: ______________________________________________

4. Адрес проживания: ____________________________________________________

5. Признак учета: _______________________________________________________

6.  Сведения  о  членах  семьи (в состав  семьи   включаются   заявитель,

его  супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под

его   опекой  (попечительством),  и  его  дети  в  возрасте  до  23  лет,

обучающиеся    в    общеобразовательной    организации,  профессиональной

образовательной   организации  или  образовательной  организации  высшего

образования  по  очной  форме  обучения  (за  исключением  обучающихся по

дополнительным образовательным программам))

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Примечание (указывается занятость, например, работает, военнослужащий, учащийся школы, студент, др. имеющаяся информация)

7. Условия проживания:

Жилищные условия
Принадлежность жилого фонда
Наличие нежилых помещений
Наличие земельных участков
Наличие транспортных средств

8. Полученная ранее государственная социальная помощь:

Год получения помощи	Цель получения помощи	Сумма, тыс. руб.

9. Результаты проверки (комиссионного обследования):

10. Дополнительные сведения:

11. Дата проведения проверки (комиссионного обследования):

12. ФИО, должность лиц, участвующих в проведении проверки  (комиссионного

обследования): __________________________________________________________

___________________________