Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

Приложение N 1
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

   населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить V):

++

++ да, __________________________________________________________________

(наименование  органа,  выдавшего  документ   о   смене  фамилии  (имени,

отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

++

++ нет

В    текущем    календарном  году  до   подачи    настоящего    заявления

я/представляемый    мною    гражданин  имел  (-а)  регистрацию  по  месту

жительства    (пребывания)    в  другом  субъекте  Российской  Федерации,

муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить V):

++

++ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

 Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                    дома, корпуса, строения, квартиры)

++

++ нет

Факт обучения (нужное отметить V):

++

++ обучаюсь по очной форме обучения

++

++ не обучаюсь по очной форме обучения

Заявляю, что ____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. трудоспособного(-ных), совершеннолетнего(-их)

                               члена (членов) семьи)

++

++ обучается (-ются) по очной форме обучения

++

++ не обучается (-ются) по очной форме обучения

     Прошу    оказать   мне  государственную  социальную  помощь  в  виде

социального  пособия  в  связи с наличием у меня (моей семьи) независящей

причины,  дающей  право  на  получение  государственной социальной помощи

(нужное отметить V):

++

++   многодетность  (наличие  в  семье  трех  и более детей, не достигших

возраста 18 лет);

++

++   наличие  в  семье  ребенка  (детей),  не  достигшего  (не достигших)

возраста  18  лет,  если  родители  (единственный  родитель, усыновитель)

признаны  безработными,  или  обучаются в образовательных организациях по

очной  форме,  или  заняты  уходом  за  ребенком  в возрасте до трех лет,

ребенком-инвалидом,    инвалидом  I  группы  или  гражданином,  достигшим

возраста  80  лет,  или  относятся  к  категории граждан, предусмотренных

статьей  6.1  ФЗ  от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О государственной социальной

помощи"  (далее  -  ФЗ  от  17.07.1999  N 178-ФЗ), или достигли возраста,

дающего  право  на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1

статьи   8  Федерального  закона  от  28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых

пенсиях" (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ);

++

++   наличие  в  семье  неработающего  гражданина,  достигшего  возраста,

дающего  право  на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1

статьи  8  ФЗ  от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида 1 или 2

группы,    или   гражданина,  который  относится  к  категориям  граждан,

указанным  в  статье  6.1  ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, если трудоспособные

члены  семьи,  которые  обязаны их содержать в соответствии с действующим

законодательством,    и  (или)  их  супруги  признаны  безработными,  или

обучаются  в  образовательных  организациях  по  очной  форме, или заняты

уходом  за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом

I  группы  или  гражданином,  достигшим  возраста 80 лет, или относятся к

категории    граждан,   предусмотренных  статьей  6.1  ФЗ  от  17.07.1999

N 178-ФЗ,  или  достигли  возраста,  дающего право на страховую пенсию по

старости  в  соответствии  с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ,

или все члены семьи являются нетрудоспособными;

++

++   достижение  одиноко  проживающим  неработающим гражданином возраста,

дающего  право  на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1

статьи  8  ФЗ  от  28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин

относится  к  категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999

N 178-ФЗ <**>;

     Прошу признать иные независящие причины, дающие право  на  получение

государственной социальной помощи в виде социального пособия ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать причины (индивидуальную  жизненную  ситуацию),  по  которым

семья является малоимущей).

Прошу выплатить мне государственную социальную помощь в виде  социального

пособия (нужное отметить V):

++

++ на счет в кредитной организации

наименование кредитной организации  _____________________________________

БИК кредитной организации           _____________________________________

номер счета заявителя               _____________________________________

++

++ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации  по

месту жительства

++

++ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации  по

месту пребывания

++

++ через организацию федеральной почтовой связи  по  адресу  фактического

места жительства

-------------------------------------------------

Сведения     о     представителе     заявителя    (заполняются  в  случае

представления    интересов    гражданина,  имеющего  право  на  получение

государственной социальной помощи в виде социального пособия)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------

                   Сведения о составе семьи заявителя

       (в состав семьи включаются заявитель, его супруг (супруга),

      его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его опекой

    (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в

    общеобразовательной организации, профессиональной образовательной

     организации или образовательной организации высшего образования

  по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным

                       образовательным программам)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

Сведения  о  доходах  в  виде  алиментов,  перечисленных  взыскателю   со

счета  по  учету  средств,  поступающих  во временное распоряжение отдела

судебных    приставов,    по  исполнительному  производству  о  взыскании

алиментов - в Федеральную службу судебных приставов Российской Федерации:

получали  алименты  по  исполнительному  листу,  выданному  на  основании

решения суда:

++

++   со  счета  по  учету  средств, поступающих во временное распоряжение

отдела судебных приставов;

++

++   от    юридических   или  физических  лиц,  осуществляющих  удержание

алиментов с доходов должника;

++

++   получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

++

++   меры по взысканию алиментов не приняты.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное  отметить

V):

++

++ почтовый адрес _______________________________________ (указать адрес)

++

++ электронный адрес заявителя __________________________ (указать адрес)

++

++ через  Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала

(в случае подачи заявления в электронном виде).

-----------------------------------------------

Я    подтверждаю,    что   членами   моей   семьи/семьи   представляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _______________

(подпись)

Я/представляемый      мною     гражданин     предупрежден    (-а),    что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии    с  пунктом  2.5  Положения  об  оказании  государственной

социальной  помощи  в Тюменской области, является основанием для отказа в

оказании  государственной социальной помощи, а также об иных причинах для

отказа  в  оказании  государственной  социальной  помощи, предусмотренных

пунктом  2.18  Положения  об оказании государственной социальной помощи в

Тюменской области.

__________________ подпись

Дополнительные  сведения, необходимые  для  оказания  мне  (моей  семье)/

представляемому  мною  гражданину  (его семье) государственной социальной

помощи в виде социального пособия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"___________ 20___     _____________________  _______________________

        (дата)               подпись заявителя,      Ф.И.О. заявителя,

                             его представителя       его представителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___"__________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____.

Должность специалиста,

принявшего заявление _________________________________  _________________

                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего       (подпись)

                                 заявление)

Телефон для справок ______________________

     ------------------------

<*>  сведения   заполняются в случае   непредоставления   соответствующих

документов

<**>  к  инвалидам  войны;  участникам   Великой   Отечественной   войны;

ветеранам  боевых  действий  из  числа  лиц, указанных в подпунктах 1 - 4

пункта  1  статьи  3  Федерального  закона "О ветеранах"; военнослужащим,

проходившим    военную    службу    в    воинских   частях,  учреждениях,

военно-учебных  заведениях,  не  входивших  в состав действующей армии, в

период  с  22  июня  1941  года  по  3  сентября 1945 года не менее шести

месяцев,  военнослужащие,  награжденные  орденами  или  медалями  СССР за

службу  в указанный период; лицам, награжденные знаком "Жителю блокадного

Ленинграда",  лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя";

лицам,  работавшим  в  период  Великой  Отечественной  войны  на объектах

противовоздушной    обороны,    местной    противовоздушной  обороны,  на

строительстве  оборонительных  сооружений, военно-морских баз, аэродромов

и  других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов,

операционных  зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и

автомобильных  дорог,  а  также члены экипажей судов транспортного флота,

интернированных  в  начале  Великой  Отечественной  войны в портах других

государств;  членам  семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников

Великой  Отечественной  войны  и  ветеранов  боевых действий, члены семей

погибших  в  Великой  Отечественной  войне  лиц  из числа личного состава

групп  самозащиты  объектовых и аварийных команд местной противовоздушной

обороны,  а  также  члены  семей погибших работников госпиталей и больниц

города Ленинграда; инвалидам; детям-инвалидам